A glosa médica feita pelos planos de saúde traz prejuízos para a clínica. Assim, para não ficar sem receber, é importante conhecer os tipos de glosa médica, como evitar cada um deles, além de entender melhor a questão do recurso de glosa.
Por isso criamos este material, para que você saiba o que é a glosa médica, quando ocorre, como fazer o controle. E compreenda como fazer um recurso de glosa e como deve ser elaborado. Boa leitura e fique por dentro do assunto!
O que é glosa médica
Glosa é a desconsideração de algum item de cobrança por se entender que está em desacordo com o contrato firmado. Assim, quando o convênio médico faz uma glosa médica da cobrança feita pela clínica, quer dizer que ele não cobrirá os itens rejeitados.
Quando ocorre a glosa?
A glosa ocorre quando uma empresa ou profissional de saúde contesta um pagamento ou reembolso feito por um plano de saúde ou órgão pagador, devido a inconsistências, erros ou falta de documentos adequados na solicitação de reembolso.
A glosa pode resultar na redução ou recusa do pagamento, considerando que o prestador de serviços de saúde revise e corrija as informações antes de receber o reembolso ou pagamento adequado.
Quais os tipos de glosas?
Existem alguns tipos de glosas, dependendo das características da recusa ao pagamento. Os três tipos mais comuns são:
- Glosas Administrativas;
- Glosas Técnicas;
- Glosas Lineares.
Cada uma delas tem características especiais e indica erros de procedimento diferentes. Por consequência, a forma de correção para que o pagamento seja efetuado também se dará de formas distintas em cada uma. Veja, a seguir, as particularidades desses três tipos!
Glosa Administrativa
A glosa administrativa é a glosa médica com maior quantidade de ocorrências. Isso quer dizer que a clínica errou em algum procedimento administrativo. Geralmente, trata-se de:
- Preenchimento incorreto no sistema;
- Formulários com erros;
- Ausência de guia de autorização;
- Documentos faltantes.
Outro motivo de glosa administrativa é a cobrança de itens não cobertos pelo plano do segurado.
Glosa Técnica
Neste caso, o motivo de recusa ao pagamento se deve à discordância da seguradora com relação ao serviço prestado.
A equipe técnica do convênio entende que o serviço em questão não tem coerência técnico-científica, sendo dispensável ou sem justificativa para o caso daquele paciente. Por sorte, trata-se de uma ocorrência menos comum, pois o processo para reverter a recusa ao pagamento é mais longo e custoso.
Glosa Linear
Toda vez que um convênio entende que um procedimento de apoio ou material não se justifica dentro do serviço prestado, faz a glosa médica linear daquele item. É bastante comum acontecer com materiais ou serviços fora do padrão, por isso, a documentação desse tipo de caso deve ser mais minuciosa.
O que é recurso de glosa?
O recurso de glosa é um procedimento utilizado pelos serviços de saúde para contestar uma negativa de pagamento ou reembolso feito por um plano de saúde ou órgão pagador.
Quando ocorre uma glosa, o credor tem a opção de apresentar um recurso, fornecendo informações adicionais, esclarecimentos ou documentos que comprovem a validade e a necessidade dos serviços prestados.
O objetivo do recurso de glosa é obter uma revisão da decisão inicial e buscar o pagamento ou reembolso adequado pelos serviços prestados.
Quem pode apresentar recurso de glosa?
O recurso de glosa pode ser apresentado por queixas de serviços de saúde, como médicos, clínicas, hospitais e laboratórios, que tiveram seus pedidos de pagamento ou reembolso negados por planos de saúde ou órgãos pagadores.
Esses poderes têm o direito de contestar a decisão de glosa e buscar a revisão do caso, fornecendo informações adicionais, documentos e esclarecimentos que comprovem a validade dos serviços prestados. O recurso de glosa permite que os candidatos busquem o recebimento adequado pelo trabalho realizado.
Como fazer um recurso de glosa?
Agora que você já sabe o que é e quem pode apresentar o recurso de glosa, veja, na sequência, como deve ser feito:
Peça o formulário de recurso de glosa
Entre em contato com uma operadora de saúde ou órgão pagador responsável e solicite o formulário específico para recurso de glosa. Geralmente, essa solicitação pode ser feita por telefone, e-mail ou através do site da operadora.
Confira a relação dos itens glosados
Analise cuidadosamente a relação de itens ou serviços que foram glosados, ou seja, que foram negados ou parcialmente pagos. Verifique os motivos apresentados para a glosa e identifique as informações necessárias para contestar cada item.
Analise os prontuários
Reúna os prontuários, laudos, exames, relatórios médicos e outros documentos relevantes relacionados aos serviços glosados. Avaliar essas informações pode comprovar a necessidade da realização dos serviços de acordo com as diretrizes e critérios estabelecidos.
Mande o Recurso de Glosa para a operadora de saúde
Preencha o formulário de recurso de glosa fornecido pela operadora, incluindo as informações solicitadas, como dados do prestador, número da glosa, descrição dos itens contestados e justificativas embasadas nos documentos analisados.
Então, envie o recurso por correio, e-mail ou pelo canal indicado pela operadora, dentro do prazo estabelecido.
Conclua o Recurso de Glosa
Certifique-se de fornecer todas as informações necessárias no formulário, incluindo os documentos anexados corretamente. É importante ser claro, objetivo e fundamentar suas argumentações de forma técnica e jurídica. Mantenha uma cópia do recurso e dos documentos enviados para seus registros.
Aprenda a fazer o controle de glosas
Ao implementar as práticas a seguir, você estará fortalecendo o controle de glosas e otimizando o processo de recebimento e reembolso dentro de sua organização. Veja como fazer o controle de glosas:
Utilize tecnologia
Implemente um sistema de gestão ou software específico para controlar e monitorar as glosas. Essas ferramentas podem ajudar a registrar, acompanhar e analisar as glosas de forma mais eficiente, facilitando a identificação de tendências e pontos de melhoria.
Treine sua equipe
Capacite sua equipe para lidar com as glosas de forma eficaz. Forneça treinamento sobre as políticas e diretrizes da empresa, os processos de faturamento e reembolso, as regras dos planos de saúde e os principais motivos de glosa. Isso ajuda os colaboradores a identificar possíveis problemas e adotar medidas preventivas.
Melhores o acesso a informações técnicas
Disponibilize recursos e materiais técnicos atualizados para sua equipe, como manuais de procedimentos, tabelas de códigos e guias de cobertura. Isso ajuda a garantir que os serviços prestados estejam de acordo com as normas e critérios mantidos, atendendo às chances de glosas.
Adeque os prazos
Certifique-se de que sua equipe tenha tempo suficiente para revisar, corrigir e reenviar as informações quando ocorrer uma glosa. Estabeleça prazos realistas para o processamento de documentos e para a submissão de recursos, garantindo que não haja atrasos e que cumpram os prazos estabelecidos pelos planos de saúde ou órgãos pagadores.
Faça auditorias
Realize auditorias internas periodicamente para identificar possíveis problemas nos processos de recebimento. Isso inclui revisar os documentos, verificar a conformidade com as regras e políticas, e corrigir erros e inconsistências.
Revise os contratos
Analise regularmente os contratos com os planos de saúde e órgãos pagadores para garantir que estejam atualizados e em conformidade com as regulamentações vigentes.
Verifique as cláusulas relacionadas a pagamentos, reembolsos, prazos e procedimentos de recurso de glosa, buscando negociar termos mais compatíveis, quando necessário.
Como evitar glosas em serviços médicos? 5 dicas!
Até aqui, não há dúvidas de que evitar a glosa médica é fundamental, pois isso faz com que a clínica receba todos os valores devidos pelos serviços que prestou ao segurado. A melhor forma de evitar a glosa médica é adotando boas práticas, tais como:
Digitalização de documentos
Como vimos, um dos principais motivos que causa a glosa médica é a falta de documentos anexados. É por isso que o melhor sempre é digitalizar toda a documentação envolvida nos processos médicos.
Dessa forma, você reúne todos os documentos em só lugar e, ainda, deixa as informações mais seguras, já que o formato digital não corre o risco de rasgar, molhar, etc.
Pedidos de autorização
Garanta a realização de pedidos ligados à autorização prévia de procedimentos. Ainda mais se forem os que estão fora do padrão de aprovação ou que têm maior custo operacional.
Auditorias internas
É claro que a rotina de uma clínica médica ou de um consultório é corrida. Entretanto, isso não pode dispensar o cuidado e a conferência dos documentos.
Desta forma, o mais indicado é a realização de auditorias internas para conferir a documentação produzida nos atendimentos e, assim, poder identificar e corrigir falhas.
Métricas de desempenho
A criação de métricas de desempenho também serve para reduzir a quantidade de itens que sofrem glosa médica. Por isso, entenda perfeitamente quais são as tarefas da sua rotina e, claro, crie metas para cada uma delas. Depois, avalie os resultados constantemente.
Padrão de comunicação com os profissionais
De nada adianta estabelecer metas e regras, se você não tiver um diálogo eficiente com outros profissionais. Procure fazer o aprimoramento da comunicação com os planos de saúde. Além disso, o treinamento dos funcionários da clínica permite o cumprimento das normas para aprovação dos pagamentos.
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As glosas médicas são um problema operacional e devem ser combatidas na clínica. O pagamento dos serviços prestados é fundamental para garantir a boa saúde financeira da empresa. Por isso, investir em boas práticas de gestão e reforçar os detalhamentos de casos é fundamental.
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