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Lei dos Planos de Saúde: saiba mais sobre a Lei 9.656/98

Lei dos Planos de Saúde: saiba mais sobre a Lei 9.656/98

Um importante marco para a saúde no Brasil, a lei Lei 9.656/98, conhecida popularmente como lei dos planos de saúde, é uma regulamentação fundamental para esse setor. 

Foi responsável por fornecer uma melhor flexibilidade e também por trazer maiores possibilidades de escolha e garantia para o consumidor.

Aprovada no ano de 1998, a Lei 9.656  vem, desde então, ajudando as empresas que trabalham com planos de saúde a exercerem suas funções com equilíbrio, visando trazer um serviço de qualidade para seus clientes.

Para que você entenda melhor como essa lei funciona, neste artigo apresentamos os principais pontos da legislação e, claro, como tais pontos impactam o atendimento dos pacientes e prestação dos serviços por parte das operadoras. Continue conosco e entenda!

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Quais são as principais mudanças que a Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 trouxe?

Além de fornecer uma melhor flexibilidade quando o assunto diz respeito aos planos de saúde, a Lei 9.656/98 trouxe uma melhor uniformidade para os contratos, segmentando os serviços oferecidos e estabelecendo regras mais precisas para os reajustes de preços, principalmente os ligados à faixa etária.

Além disso, a lei foi responsável por criar uma forma de regulamentação desse setor, permitindo que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) passasse a fiscalizar os planos do país.

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Quais são os pontos que exigem atenção das operadoras de plano de saúde?

Como explicamos no tópico anterior, essa legislação trouxe vantagens interessantes para os consumidores. 

Por isso, as empresas de plano de saúde precisam estar por dentro de alguns pontos dessa lei para entregar um melhor serviço. Entre eles estão os que seguem.

Reembolso de contratos

Definiu-se uma política de reembolso mais clara, em que é permitido pedi-lo em situações de emergência ou urgência ou nas quais o segurado comprove que não poderá utilizar os serviços. Também ficou claro que os valores devem ser iguais ao preço que está na tabela.

Política de reajuste

Na lei, ficou regulamentado que é possível aumentar os preços de acordo com a faixa etária, evitando um problema comum que era o relacionado aos idosos sem cobertura ou obrigados a pagar taxas muito altas.

Agora, o reajuste ocorre nas idades de 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos, com as diferenças de valor entre os mais novos e os mais velhos de menos de seis vezes.

mudanças nas leis dos planos de saúde

Prazos de carência

Determinou-se que é obrigatório que o prazo de carência seja de, no máximo, um dia para casos de urgência e emergência. 

Para outras situações, o prazo é de 180 dias. Por sua vez, para partos a termo e doenças preexistentes, o limite é de até 300 dias e 24 meses respectivamente.

Tais prazos podem ser reduzidos, se assim for o desejo da operadora de saúde. Em alguns casos, há carências do tipo promocionais, que oferecem períodos mais curtos, dependendo do tipo de contrato.

Lesões preexistentes

O indivíduo coberto pelo plano de saúde tem obrigação de declarar antecipadamente se já tem alguma doença, seja preexistente ou congênita. A seguradora não poderá negar o atendimento, mas tem a permissão de definir qual será o custo da apólice.

Dependendo do contrato vigente, o beneficiário deverá aguardar a contabilização do período de carência para, assim, ter direito ao procedimento. Condições que colocam em risco a vida e saúde do beneficiário são analisadas com mais cautela, sobretudo quando as discussões são levadas às esfera judicial.

Vigência e renovação

A lei garante que os planos de saúde sejam renovados automaticamente assim que a vigência inicial vencer. O prazo mínimo é de 1 ano, porém não é permitido que a empresa cobre taxas de renovação para contratos individuais.

Rol mínimo de cobertura

Para que a saúde e qualidade de vida do beneficiário seja garantida, a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu algumas coberturas essenciais que fazem parte do chamado rol mínimo de cobertura, ou Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Esse rol reúne os tratamentos, consultas, exames, terapias e procedimentos mínimos que as operadoras devem, obrigatoriamente, fornecer aos seus pacientes, sob pena de sanção por parte da ANS.

A relação de procedimentos é atualizada a cada dois anos, inclusive sendo adicionadas coberturas para novas enfermidades, como é o caso da Covid-19. Entre os principais atendimentos constantes no rol mínimo, podemos destacar:

  • consultas eletivas e de urgência/emergência;
  • consultas com nutricionistas;
  • consultas com fonoaudiólogos; 
  • internações hospitalares e em unidades de terapia intensiva;
  • assistência de profissionais da saúde durante internações;
  • cobertura de próteses, órteses e demais acessórios que precisam de procedimento cirúrgico para serem colocados.

Caso os procedimentos do rol mínimo sejam negados pelas operadoras de saúde, a ANS pode exigir o cumprimento das solicitações, mediante provocação judicial. Além disso, dependendo da ocorrência, as negativas também são passíveis de multa.

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A Lei 9.656/98 se aplica a contratos anteriores à sua vigência? 

A aplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde é cercada de dúvidas, especialmente quando analisados os contratos anteriores à sua vigência.

Via de regra, para contratações firmadas no período anterior a 02/01/1999, data em que a vigência da Lei 9.656/98 passou a valer, valem as regras contratuais da época. No entanto, se os contratos foram readaptados a pedido dos beneficiários, passam a valer as mesmas condições contratuais dos planos novos.

De todo modo, é Interessante saber que há entendimento do STF sobre o tema. 

Segundo julgamento realizado em Outubro de 2020, no Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), ficou definido que as disposições da Lei 9656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, não devem ser aplicadas aos contratos firmados antes de sua vigência ou, ainda, àqueles contratados que não foram corretamente adaptados.

Em quais situações ocorre descumprimento da lei 9.656/98? 

De acordo com a legislação, algumas ocorrências do dia a dia, inclusive corriqueiras, podem descaracterizar o disposto pela Lei dos Planos de Saúde. É preciso ficar atento: caso haja episódios similares, identifica-se a necessidade do beneficiário exigir o cumprimento das ações, seja amigavelmente, seja judicialmente.

Veja, a seguir, algumas dessas possibilidades.

Limitação do período de internação 

Segundo a legislação, os planos de saúde ficam proibidos de limitar o período de internação de seu paciente, independente da causa, origem ou gravidade da enfermidade. Os beneficiários têm seu direito de internação garantido até completa convalidação atestada pela alta médica.

Tal limitação é considerada abusiva às cláusulas contratuais e é respaldada pela súmula  302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Negativa de cobertura ou custeio de medicamento 

As operadoras de saúde não podem negar cobertura ou custeio de medicamentos em prol da redução de seus custos. É direito do paciente ter acesso às terapias existentes, buscando assim a garantia de sua saúde.

O atendimento, acompanhamento e custeio medicamentoso também se estende aos procedimentos que não pertencem ao Rol da ANS. Neste caso, a operadora deve promover total acesso ao que for prescrito pelo médico.

Lembrando que quando a especialidade ou terapia indicada não for ofertada pelo plano de saúde, o beneficiário tem direito ao reembolso dos valores pagos.

Aumentos abusivos 

Os reajustes realizados pelos planos de saúde devem ser justificados. Para tanto, as operadoras devem manter planilhas de custos atualizadas, considerando sua atuação junto aos beneficiários. 

Além disso, reajustes somente são permitidos quando há cláusula contratual específica e, ainda, quando seguem a legislação vigente.

Qualquer reajuste fora dos padrões exigidos pela ANS é caracterizado abusivo, caracterizando desrespeito à Lei 9.656/98. Tais ações resultam em multas e indenizações aos beneficiários, além de sanções administrativas à operadora.

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Recontagem do período de carência 

É vedada a recontagem do período de carência já cumprido, especificamente nos casos de atraso de mensalidades. 

Beneficiários inadimplentes têm reservado seu direito de aproveitar totalmente suas carências, sem prejuízo ao atendimento.

Vale salientar que a Lei dos Planos de Saúde garante o atendimento integral do beneficiário, mesmo com mensalidades em atraso. Neste caso, o prazo é de 60 dias corridos de inadimplência, sendo estes consecutivos ou não.

Lembrete: quando ocorre a alteração de plano, a nova operadora não é obrigada a aproveitar as carências do plano anterior, salvo condições contratuais internas e exclusivas.

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Conclusão

Como você viu, pudemos conhecer alguns dos principais pontos da lei dos planos de saúde e como ela foi um importante marco para a regulamentação desse serviço no país. Destacamos a importância do entendimento sobre a legislação da área da saúde para uma melhor gestão do seu consultório.

Ao compreender melhor a Lei dos Planos de Saúde e todos os seus pormenores, é possível gerenciar, de forma mais clara e precisa, a relação do seu consultório junto às operadoras.

De todo modo, as informações também são válidas como maneira de estreitar o relacionamento médico-paciente, seja sanando dúvidas ou proporcionando mais conhecimento aos pacientes.

Este é um dos conteúdos considerados coringas para qualquer clínica ou profissional da área médica. 

Assim como este, o blog Clínica nas Nuvens publica, periodicamente, outros conteúdos igualmente valiosos, que podem te ajudar a elevar o nível de atendimento do seu estabelecimento. Continue nos acompanhando e destaque-se!

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André Luiz Forchesatto

André Luiz Forchesatto

Ajudo a facilitar a rotina de nossos clientes, gerenciando o time que trabalha constantemente para simplificar a gestão de clínicas, consultórios e centros médicos pelo Brasil.