Guia completo: Tudo que você precisa saber sobre prontuário eletrônico

Você já parou para pensar como a organização das informações pode impactar diretamente o atendimento na sua clínica? 

Neste texto vamos falar tudo sobre prontuário eletrônico, uma ferramenta que tem transformado a rotina de clínicas, consultórios e centros de saúde. Com alguns anos de disponibilidade, o prontuário online se consolidou como um recurso da gestão moderna, ao oferecer mais agilidade, segurança e acesso rápido aos dados dos pacientes. 

Ao adotar essa solução, é possível manter o histórico completo de cada atendimento, visualizar informações com mais clareza e tomar decisões com mais confiança. E o melhor: tudo isso pode ser feito de onde você estiver, com apenas alguns cliques. Entenda mais no decorrer do texto. 

Tudo que você vai saber sobre prontuário eletrônico:  

• O que é prontuário eletrônico?  

• Quando o prontuário eletrônico foi criado? 

• Para quem é recomendado o uso de prontuário eletrônico 

• Vantagens do prontuário online para gestão de clínicas 

• Tipos de prontuário eletrônico  

• Histórico dos pacientes: como organizar melhor os prontuários da clínica 

• Como proteger os dados do prontuário da sua clínica 

• Certificação digital é obrigatória para quem tem prontuário eletrônico? 

• Como preencher um prontuário passo a passo? 

• Qual a diferença entre prontuário eletrônico, prontuário informatizado e prontuário digitalizado? 

• Prontuário eletrônico: vale a pena usar?  

• Como escolher um sistema de prontuário eletrônico 

• Quanto custa um sistema de prontuário eletrônico? 

• O prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens 

O que é prontuário eletrônico? 

O prontuário eletrônico é um registro digital das informações de saúde de um paciente. É uma ferramenta que permite o armazenamento, a organização e o compartilhamento de informações entre diferentes médicos, enfermeiros e instituições de saúde.  

De acordo com Ministério de Saúde, para ser um prontuário eletrônico é necessário ter pelo menos as seguintes características:    

• registro de anamnese, exame objetivo e variáveis clínicas; 

• prescrição de medicamentos ou outros métodos terapêuticos; 

• emissão de atestados e outros documentos clínicos; 

• solicitação de exames e outros métodos diagnósticos complementares; 

• encaminhamentos a outros pontos da rede de atenção à saúde; e 

• acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais. 

Ao contrário dos prontuários em papel, o prontuário eletrônico é acessível em tempo real, o que permite que profissionais de saúde possam tomar decisões mais precisas e informadas, aprimorando a qualidade do atendimento.  

O prontuário online também pode ser utilizado como uma ferramenta de gestão para clínicas e consultórios, permitindo a organização e o gerenciamento de informações sobre pacientes, consultas e tratamentos. Com ele, é possível reduzir o tempo gasto com tarefas administrativas e aumentar a eficiência dos processos. 

Descubra como o prontuário eletrônico facilita a gestão de pacientes da clínica  

Quando o prontuário eletrônico foi criado?

O prontuário eletrônico foi criado em meados da década de 1960, desenvolvido por Larry Weed, um médico americano. Ele criou uma ferramenta para organizar e armazenar as informações dos pacientes, facilitando a comunicação entre diferentes profissionais de saúde e melhorando a qualidade do atendimento. 

De acordo com levantamento realizado pelo Censo das Unidades Básicas de Saúde, o prontuário eletrônico já faz parte da rotina de 87% das instituições de saúde públicas e privadas do Brasil.  

O uso da ferramenta é amparado pela Lei nº 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização dos sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuários médicos. A lei estabelece regras para garantir a segurança e a privacidade das informações dos pacientes, além de facilitar o acesso às informações pelos próprios pacientes. 

Para quem é recomendado o uso de prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico é recomendado para clínicas de todas as especialidades da área da saúde. Ele é uma ferramenta fundamental para a modernização dos serviços oferecidos aos pacientes, tornando os processos mais eficientes, seguros e rápidos. Entre as clínicas em que essa ferramenta está presente, podemos destacar as seguintes:  

• Clínica de psicologia; 

• Clínicas populares; 

• Clínica de estética; 

• Clínica de odontologia; 

• Clínica de dermatologia; 

• Clínicas multiespecialidades; 

• Entre outras. 

Confira 10 motivos para investir um prontuário médico eletrônico 

Vantagens do prontuário online para gestão de clínicas

O prontuário online oferece diversas vantagens para a gestão de clínicas, visando atender às dores de profissionais da odontologia, estética, psicologia e outras áreas da saúde. Algumas dessas vantagens são: 

Acesso facilitado: é possível acessar as informações dos pacientes a qualquer momento e de qualquer lugar, desde que haja uma conexão com a internet. Isso facilita o atendimento remoto, a consulta de histórico médico e a visualização de exames e resultados. 

Armazenamento seguro: o prontuário online possibilita o armazenamento de informações de forma segura e confiável, garantindo a integridade dos dados e a privacidade do paciente. Isso é importante para cumprir as normas de segurança da informação e evitar problemas com vazamento de informações. 

Facilidade de busca: com um sistema de busca eficiente, é possível encontrar rapidamente as informações necessárias para um atendimento ou diagnóstico. Isso agiliza o atendimento, tornando o processo mais eficiente e organizado. 

Redução de erros: é possível evitar erros de transcrição de informações e de leitura de letras ilegíveis em papel. Isso melhora a qualidade do atendimento e ajuda a evitar problemas decorrentes de erros médicos. 

Maior integração entre profissionais: vários profissionais podem acessar as informações do paciente, o que facilita a comunicação entre as equipes e ajuda a garantir um atendimento mais integrado e eficaz. 

Automatização de processos: é possível automatizar processos como marcação de consultas, emissão de receitas e laudos, o que pode aumentar a produtividade e reduzir o tempo de espera para o paciente. 

Tipos de prontuário eletrônico 

Existem diferentes tipos de prontuários eletrônicos disponíveis no mercado. Cada um deles possui especificidades que vão de encontro com as necessidades das instituições de saúde: 

1. Prontuário eletrônico básico;  

2. Prontuário eletrônico integrado ao sistema de gestão;  

3. Prontuário eletrônico personalizado por especialidade; 

4. Prontuário eletrônico com suporte a dados estruturados;  

5. Prontuário eletrônico com acesso multiplataforma (web e mobile)  

 Além dos tipos por categoria, existem também por forma de armazenamento. São eles:  

• Prontuário com base de dados locais; 

• Prontuário eletrônico híbrido; 

• Prontuário eletrônico em nuvem. 

Veja mais detalhes em Quais são os tipos de prontuário eletrônico e como escolher 

Histórico dos pacientes: como organizar melhor os prontuários da clínica

O prontuário eletrônico é uma ferramenta essencial para a organização dos históricos dos pacientes. Antes da era digital, o registro dos dados era feito em papel e isso resultava em problemas como perda de informações, dificuldade de acesso e de leitura, além do espaço físico necessário para armazenamento.  

Com a mudança para o formato digital, a organização dos dados dos pacientes tornou-se muito mais prática e eficiente. O sistema permite armazenar todos os dados, facilitando a consulta, a atualização e a análise das informações pelos profissionais de saúde. 

Através do prontuário eletrônico, é possível inserir dados como histórico médico, alergias, exames realizados, medicamentos prescritos, informações de contato e outros dados relevantes do paciente. Com essas informações organizadas de forma eletrônica, a equipe de saúde pode tomar decisões mais precisas e acelerar o processo de diagnóstico e tratamento. 

Por exemplo, imagine um paciente com histórico de problemas cardíacos que procura um novo cardiologista.  

O prontuário eletrônico permite que o novo médico tenha acesso rápido e fácil a todo o histórico do paciente, incluindo exames, diagnósticos e medicamentos prescritos. Com isso, o profissional pode tomar decisões mais precisas em relação ao tratamento do paciente, reduzindo o risco de erros médicos e proporcionando um atendimento mais eficaz. 

O que se registra no prontuário eletrônico dos pacientes? 

• Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, telefone e e-mail); 

• Histórico médico completo (incluindo doenças prévias, cirurgias, alergias, medicamentos em uso e outras informações relevantes); 

• Exames laboratoriais e de imagem (data, tipo, resultado e laudo médico); 

• Prescrições médicas (medicamentos, dosagens, frequência e duração do tratamento); 

• Evolução clínica do paciente (observações, anotações sobre sintomas, resultados de tratamentos, entre outros); 

• Registros de procedimentos (data, tipo de procedimento, resultado, prescrições pós-operatórias); 

• Agendamentos de consultas, exames e procedimentos futuros; 

• Observações sobre o estado emocional e psicológico do paciente; 

• Dados do plano de saúde ou convênio médico do paciente, quando aplicável. 

É importante ressaltar que o registro dessas informações deve seguir as normas éticas e legais aplicáveis, respeitando a privacidade e a confidencialidade dos dados do paciente.  

A precisão e a atualização das informações no prontuário eletrônico são fundamentais para garantir um atendimento médico de qualidade e evitar possíveis erros médicos. 

Como proteger os dados do prontuário da sua clínica

Para proteger os dados do prontuário eletrônico na sua clínica, é importante seguir algumas medidas de segurança, tais como: 

• Fazer backups regulares dos dados, garantindo a recuperação em caso de perda ou dano; 

• Treinar os profissionais da clínica sobre a importância da segurança de dados, bem como sobre as políticas e procedimentos para manter as informações a salvo; 

• Implementar medidas de controle de acesso, como senhas individuais e dupla autenticação; 

• Monitorar e auditar o acesso aos dados do prontuário eletrônico, registrando quem acessou, quando e quais informações foram visualizadas ou alteradas; 

• Estabelecer políticas claras de privacidade e confidencialidade dos dados do paciente, informando a eles  sobre como seus dados são armazenados e utilizados, e obtendo o consentimento dos mesmos; 

• Utilizar sistemas de prontuário eletrônico seguros e atualizados, com criptografia de dados e acesso restrito a profissionais autorizados. 

É importante lembrar que a proteção dos dados do prontuário é uma responsabilidade compartilhada entre a clínica e seus profissionais, e que a violação da segurança da informação pode resultar em graves consequências legais e éticas. 

Certificação digital é obrigatória para quem tem prontuário eletrônico?

A certificação digital não é obrigatória para quem tem prontuário eletrônico. No entanto, ela é uma importante ferramenta de segurança que pode ser utilizada para garantir a autenticidade e a integridade dos dados nele inseridos. 

A certificação digital médica é um conjunto de informações eletrônicas que permite identificar uma pessoa ou uma instituição na internet e assinar digitalmente documentos eletrônicos, conferindo validade jurídica aos mesmos. Ela utiliza criptografia de dados para garantir a segurança e a autenticidade das informações. 

No contexto da saúde, a certificação digital pode ser utilizada para garantir a autoria e a integridade dos registros médicos, bem como para facilitar a troca de informações entre profissionais de saúde e instituições. 

A certificação digital é obrigatória para algumas atividades na área da saúde, como a emissão de receitas médicas digitais, que precisam ser assinadas digitalmente pelo médico utilizando um certificado digital válido. 

Portanto, embora a certificação digital não seja obrigatória para quem tem prontuário eletrônico, ela pode ser uma importante ferramenta de segurança e validação dos registros médicos. 

Como preencher um prontuário passo a passo? 

Preencher um prontuário pode parecer um processo complicado, mas seguindo algumas etapas básicas, é possível elaborar um registro eficiente e organizado. Veja abaixo um passo a passo para fazer um prontuário: 

• Identificação do paciente: o primeiro passo é identificar o paciente, incluindo nome completo, idade, sexo, endereço, telefone, e-mail e informações sobre a profissão ou ocupação. É importante também incluir o número do registro no sistema de saúde e o número do seguro social. 
• Histórico médico: registre o histórico médico do paciente, incluindo informações sobre doenças, cirurgias, tratamentos médicos anteriores, alergias, medicamentos em uso, histórico familiar de doenças, entre outros. 
• Anamnese: entrevista com o paciente para coletar informações sobre os sintomas, duração e intensidade, bem como outras informações relevantes. Registre as queixas principais, história da doença atual e exame físico realizado. 
• Diagnóstico: com base nas informações coletadas, faça um diagnóstico da condição de saúde do paciente. Inclua informações sobre a gravidade da condição, o estágio atual da doença e quaisquer recomendações de tratamento. 
• Tratamento: registre as recomendações de tratamento para o paciente, incluindo medicação, terapia, exames de acompanhamento, entre outros. Inclua informações sobre dosagens, frequência e duração do tratamento. 
• Evolução: registre a evolução do paciente, incluindo a resposta ao tratamento, as mudanças no estado de saúde e quaisquer novos sintomas ou problemas. Isso ajudará a avaliar o progresso do paciente e a tomar decisões sobre o tratamento futuro. 

Conclusão: encerre o prontuário incluindo uma avaliação geral da saúde do paciente, às recomendações de acompanhamento e quaisquer outros detalhes importantes.

Como digitalizar prontuários de papel

Digitalizar prontuários de papel é um processo importante para a modernização e organização das informações em clínicas e consultórios. Para realizar a digitalização, é preciso, antes de tudo, organizar os prontuários, retirando grampos, clipes e outros materiais que possam interferir na leitura.  

Após isso, é preciso escolher um equipamento para digitalização dos documentos e definir a resolução, garantindo que as informações fiquem legíveis após escaneadas. É importante manter a ordem dos documentos e numerá-los para facilitar a organização posterior. 

Os documentos digitais devem ser armazenados em um sistema de gerenciamento eletrônico, que permita a indexação, busca e recuperação dos arquivos de forma rápida e eficiente. É importante garantir a segurança das informações, fazendo backups frequentes e utilizando medidas de segurança, como criptografia e controle de acesso. 

Após a digitalização, os documentos originais podem ser descartados de forma adequada, de acordo com as regulamentações locais. 

Qual a diferença entre prontuário eletrônico, prontuário informatizado e prontuário digitalizado?

Prontuário eletrônico, prontuário informatizado e prontuário digitalizado são termos que muitas vezes são usados de forma intercambiável, mas possuem diferenças significativas. 

Prontuário eletrônico: é uma forma padronizada de registro de informações que podem ser acessadas em tempo real pelos profissionais de saúde, independentemente de sua localização. O prontuário eletrônico geralmente é armazenado em um sistema centralizado e protegido por medidas de segurança avançadas. 

Prontuário informatizado: se refere ao processo de informatização dos prontuários de papel, que eram digitalizados para serem armazenados em um computador ou em um servidor local. Embora ainda haja muitas clínicas e consultórios que utilizam essa abordagem, ela é considerada menos eficiente. 

Prontuário digitalizado: é uma forma de conversão de documentos em papel para o formato digital, sem necessariamente ter todas as funcionalidades e recursos de um prontuário eletrônico. Isso significa que, embora os prontuários digitalizados estejam disponíveis eletronicamente, eles ainda precisam ser organizados e pesquisados manualmente. 

Na prática, o prontuário eletrônico é uma solução mais completa e eficiente para o registro eletrônico de saúde, enquanto o prontuário informatizado e o prontuário digitalizado são termos mais antigos que se referem a abordagens menos eficazes para a organização de informações de saúde em formato digital. 

Prontuário eletrônico: vale a pena usar? 

Sim, o uso do prontuário eletrônico oferece diversos benefícios para clínicas, consultórios e pacientes. Algumas das principais vantagens do prontuário eletrônico incluem: 

Maior segurança e privacidade: o prontuário eletrônico permite o uso de criptografia e outras medidas de segurança para proteger as informações de saúde dos pacientes. Além disso, o acesso às informações é controlado e registrado, o que ajuda a evitar o uso indevido ou divulgação não autorizada de informações confidenciais. 

Melhor qualidade de atendimento: os profissionais de saúde acessam as informações de saúde dos pacientes em tempo real, o que pode ajudá-los a fornecer um atendimento mais eficiente e eficaz.  

Maior eficiência e redução de custos: o prontuário eletrônico pode ajudar a reduzir o tempo gasto na organização e manuseio de prontuários em papel, o que pode levar a uma redução de custos operacionais. Além disso, ele permite que as informações sejam compartilhadas com outros profissionais de saúde e clínicas. 

Maior satisfação do paciente: o prontuário eletrônico ajuda a melhorar a comunicação entre médico e paciente, permitindo que enfermo acesse suas informações de saúde a qualquer momento e de qualquer lugar. Além disso, o prontuário online pode ajudar a garantir a precisão das informações de saúde, o que pode aumentar a confiança do paciente no atendimento recebido. 

Como escolher um sistema de prontuário eletrônico

Ao escolher um sistema de prontuário eletrônico para clínica, existem alguns pontos importantes que devem ser levados em conta. Confira, a seguir, quais são eles: 

• É fundamental que o sistema de prontuário eletrônico esteja em conformidade com as normas e regulamentações da área de saúde. Por exemplo, o sistema deve atender às exigências da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e da Resolução nº 1.821/2007 do Conselho Federal de Medicina.

• É importante que o sistema seja fácil de usar e tenha uma interface intuitiva para que os profissionais de saúde possam acessar as informações rapidamente e sem dificuldades. A navegação do sistema deve ser simples e as informações devem estar bem organizadas e identificáveis.

• O sistema de prontuário online  deve ser capaz de se integrar com outros softwares utilizados pela clínica, como o sistema de agendamento e o sistema de faturamento. Além disso, deve ser capaz de se comunicar com outros sistemas externos, permitindo a troca de informações entre diferentes clínicas ou instituições de saúde.

• O prontuário eletrônico deve permitir a customização de acordo com as necessidades da clínica e dos profissionais de saúde, adaptando-se ao fluxo de trabalho da equipe. Além disso, o sistema deve ser escalável, permitindo a adição de novos recursos e funcionalidades à medida que a clínica cresce.

• É importante que o sistema  escolhido ofereça suporte técnico adequado e treinamento para a equipe da clínica, garantindo que a utilização do sistema seja feita de forma correta e eficiente. O suporte técnico deve estar disponível para atender às necessidades da clínica em caso de problemas técnicos ou dúvidas sobre a utilização do sistema.

Ao considerar esses pontos ao escolher o melhor prontuário eletrônico para sua clínica, o gestor pode tomar uma decisão mais informada e acertada, garantindo que o sistema escolhido atenda às necessidades da clínica e dos profissionais de saúde.

Quanto custa um sistema de prontuário eletrônico?

Uma das principais dúvidas que surgem ao se considerar a adoção de um sistema de prontuário eletrônico é: quanto custa? A resposta para essa pergunta pode variar bastante, pois existem diferentes tipos de prontuários eletrônicos no mercado, com recursos e funcionalidades variadas. 

O valor do investimento em um prontuário eletrônico vai depender da quantidade de recursos disponíveis, como integração com outros sistemas, acesso remoto, segurança da informação, entre outros.  

Além disso, a forma de cobrança também pode variar, com alguns sistemas oferecendo planos mensais ou anuais, enquanto outros vendem a licença de uso definitiva. 

É importante ressaltar que a escolha do prontuário eletrônico deve levar em conta não somente o preço, mas também a qualidade do serviço, a segurança das informações e a facilidade de uso. 

Em alguns casos, embora o investimento inicial possa parecer alto, a adoção de um prontuário eletrônico oferece benefícios significativos para a gestão da clínica ou consultório, como a redução de erros de registro, o aumento da eficiência e a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente.  

Por isso, é fundamental avaliar com cuidado as opções disponíveis no mercado e escolher um prontuário eletrônico que atenda às necessidades da sua clínica ou consultório, dentro do seu orçamento e com qualidade adequada. 

O prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens

O prontuário do Clínica nas Nuvens é a melhor opção para clínicas que desejam melhorar os processos e atender com mais qualidade os pacientes. Entre os principais benefícios que o prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens oferece, estão:  

O prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens permite armazenar todas as informações dos pacientes em um só lugar, de forma segura e organizada, o que facilita o acesso e a gestão desses dados pelos profissionais de saúde. 

Por se tratar de um sistema online, é possível acessar remotamente os dados dos pacientes por parte dos profissionais de saúde autorizados, o que aumenta a agilidade e a eficiência no atendimento. 

O prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens possui uma interface amigável e intuitiva, o que torna mais fácil a busca e a visualização das informações dos pacientes, otimizando o tempo e melhorando a experiência do usuário. 

O prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens é compatível com outros sistemas já utilizados por clínicas e consultórios, o que permite a integração de dados e a otimização dos processos de atendimento. 

Solicite uma demonstração do prontuário Clínica nas Nuvens e descubra como o atendimento na sua clínica pode ser mais ágil com total segurança dos dados.