Como fazer faturamento TISS é uma pergunta recorrente e, de fato, esta prática pode ser um desafio na vida dos gestores de clínicas médicas. Porém, existem técnicas, métodos e ferramentas que tornam este mecanismo mais simples e prático.
Neste material, conheça mais sobre TISS, para que serve, seus benefícios, e, principalmente, entenda como fazer o faturamento TISS e a importância da tecnologia para colaborar neste processo dentro da clínica.
O que é guia TISS?
Uma guia TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) é um documento projetado utilizado no setor de saúde suplementar no Brasil. Ela foi desenvolvida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para facilitar a troca de informações entre os fluxos de serviços de saúde, como médicos e hospitais, e como operadoras de planos de saúde.
A guia TISS contém informações relevantes sobre o atendimento prestado, como dados do destinatário, informações sobre o procedimento realizado, dados, valores, entre outros.
Ela serve como um meio de comunicação expressivo entre os diferentes atores do sistema de saúde suplementar, garantindo maior eficiência e qualidade no processo de faturamento, autorização, auditoria e análise de contas.
A padronização das informações na guia TISS contribui para a transparência, agilidade e segurança nas transações entre fluxos de serviços e operadoras de planos de saúde, além de auxiliar na regulação e controle do setor.
É importante ressaltar que o guia TISS está em constante atualização e é fundamental acompanhar as versões mais recentes para estar em conformidade com as normas vigentes.
O que é faturamento TISS?
O faturamento TISS tem o objetivo de facilitar a troca de informações entre os condutores de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde, garantindo maior eficiência, transparência e agilidade no processo de pagamento e controle das atividades realizadas.
O cumprimento das regras e normas protegidas no padrão TISS é fundamental para garantir a remuneração correta dos serviços prestados e o cumprimento das obrigações legais e contratuais.
A sigla TISS significa Troca de Informações na Saúde Suplementar. Na prática, isso significa um padrão para o registro de dados entre planos de saúde e empresas que prestam serviços na mesma área (por exemplo, a sua clínica médica).
A criação do primeiro modelo aconteceu em 2007 e, desde então, o documento já passou por algumas transformações. Sendo assim, é muito importante ficar atento às modificações nos modelos, de modo a garantir o envio mais atualizado.
O modelo foi inspirado em outros países, como Estados Unidos e Canadá. As áreas de saúde desses países contam com um sistema robusto e padronizado de comunicação. Então, o Brasil realizou uma consulta pública, que deu origem ao padrão TISS.
Para que serve o TISS?
Agora que você já sabe o que é TISS, podemos falar sobre os objetivos desse padrão. No total, são três focos:
- Uniformizar ações administrativas;
- Auxiliar as atividade de avaliação e acompanhamento econômico, assistencial e financeiro das operadoras de plano de saúde;
- Manter o Registro Eletrônico de Saúde.
Quais os componentes do padrão TISS?
Antes do surgimento da TISS, os convênios de saúde eram os principais responsáveis por criar guias de atendimento. Elas eram os documentos que faziam a autorização da consulta ou procedimento e que, posteriormente, eram enviadas para a ANS. No entanto, o surgimento do TISS fez com que isso mudasse.
Agora, há uma estruturação completa entre os campos que devem ser preenchidos, o que determina o envio padronizado dos dados. O faturamento é feito de forma eletrônica. Ao final do preenchimento deste “relatório”, há a geração de um arquivo XML.
Em uma analogia, é um processo semelhante ao que acontece com a emissão de notas fiscais eletrônicas. Esse arquivo deve, então, ser enviado para o convênio médico que, posteriormente, enviará para a ANS.
A princípio, há uma divisão sobre componentes organizacionais, de conteúdo e estrutura, de conceitos de saúde, de segurança e de comunicação. Além disso, há guias específicas que devem ser preenchidas. A seguir, entenda os dados principais e quais são os elementos que exigem atenção.
Guia de Consulta
Essa é utilizada para aquelas que são realizadas em consultórios e de forma eletiva. Há algumas informações incluídas, como o tipo de logradouro, de consulta e de doença, bem como o conselho correspondente de quem faz o atendimento.
A intenção é compreender qual atuação foi executada em determinado momento e por qual profissional.
Guia de Solicitação de Serviços Profissionais
Também recebe o nome de Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT/) e tem o objetivo de informar ao convênio quais foram os procedimentos executados durante a consulta.
Essa guia é empregada, por exemplo, para solicitar autorização de cobranças com certos procedimentos. Também garante o pagamento de serviços profissionais, exames e alguns procedimentos nos pacientes que não está internado.
Na ocorrência da atuação de algum profissional que leve à cobrança de honorários separados, os procedimentos devem estar discriminados no quadro de identificação adequado.
Guia de Serviços Profissionais
Quando ocorre a autorização para a realização, é fundamental informar qual foi o tipo de atendimento executado.
Entre os dados, estão o indicador de acidente, o tipo de doença e o de acomodação, como em uma pequena cirurgia, por exemplo. Também é preciso apontar a saída na guia, o logradouro e o conselho profissional.
Guia de Solicitação de Internação
Tanto em casos eletivos como urgentes, é preciso solicitar a autorização para internação ou mesmo atendimento domiciliar. O objetivo é prosseguir o tratamento ou diagnóstico hospitalar, com tudo devidamente registrado.
Novamente, é preciso informar o indicador de acidente, o tipo de doença, de atendimento e de acomodação. Ainda é necessário incluir a saída da guia e o conselho profissional.
Guia de Resumo de Internação
Quando o processo de internação é finalizado, é necessário fazer o faturamento com os conhecimentos referentes.Considerada a mais complexa, é preciso enviar um volume maior de informações. As básicas são o tipo de doença, de logradouro, o conselho profissional e o tempo de doença.
Ainda é necessário especificar a via de acesso, a técnica utilizada, a posição do especialista na equipe e o motivo da saída da internação.
Guia de Honorário Individual
Com o principal objetivo de estabelecer e acompanhar os valores pagos, essa etapa é indispensável para o faturamento. Nesse caso, ela só é utilizada quando o valor é pago para o profissional sem intermédio da clínica ou hospital.
As tabelas incluem o tipo de doença e de emissão, a técnica empregada, a posição e o conselho profissional, entre outros elementos básicos, como o logradouro.
Demonstrativo de Pagamento
Em uma espécie de extrato, é um modelo padronizado que indica quais foram os procedimentos realizados e suas justificativas. A partir disso, a operadora de saúde autoriza ou não o pagamento, de acordo com cada caso.
Quando é enviado do convênio para o prestador de saúde, conta com todos os dados apresentados na guia, a autorização (ou não) sobre o pagamento e os valores devidos. Assim, serve como um elemento de acompanhamento.
Nessa área, também surgem as glosas. Quanto a isso, são indicados os valores que não serão recebidos devido a algum problema ou inconsistência.
Guia de Tratamento Odontológico
Não são apenas os médicos que utilizam o TISS, já que a odontologia também recorre a essa possibilidade. A guia é usada tanto em clínicas quanto em consultórios e ajuda a entender melhor o padrão de atendimento.
As informações são simples e incluem o tipo de logradouro, o conselho profissional e as faces dos dentes de cada tratamento.
O que diz a legislação?
O padrão TISS é obrigatório por lei. Neste caso, trata-se da Resolução Normativa n° 305/2012, que estabelece esse elemento de forma legal. A legislação específica, por exemplo, que:
- As operadoras de saúde não podem alterar os documentos;
- Os arquivos, usados, na troca de informações, precisam ser do formato XML;
- Todos os envolvidos devem seguir as atualizações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Um dos pontos que merece mais atenção é a penalidade prevista para a não observância das obrigações. Caso um desses requisitos seja violado, os planos de saúde, operadoras e prestadores de serviço de saúde, podem pagar multas diárias.
Quais os Benefícios do TISS?
Apesar de se tratar de uma determinação por lei, a adoção do padrão TISS benéfico em vários sentidos. Assim, podemos adiantar que os pontos positivos vão desde a facilidade de analisar dados, à prática de armazenar documentos. A seguir, veja quais são as vantagens de adotar esses elementos.
Padroniza a coleta e a análise de dados
Não há dúvidas do quanto tudo o que envolve saúde é extremamente importante. É por isso mesmo que a captação e armazenamento de dados devem ser padronizados.
Só assim os planos de saúde e, também, a ANS podem conferir como os serviços foram prestados. Logo, ainda fica mais fácil saber se tudo correu bem ou houve desvios de normalidade.
Oferece um conhecimento aprofundado sobre a saúde
A riqueza de dados e, claro, suas padronizações também dão mais conhecimento sobre saúde suplementar. Dizemos isso porque as informações podem ser transformadas em gráficos e relatórios.
Tudo o que realmente facilita a análise, comparação e tomada de decisões importantes no âmbito da saúde. Tal questão ajuda a definir novas regras, como expandir o rol de procedimentos autorizados. Além de tudo, é uma medida que permite gerar melhores políticas de saúde.
Elimina a necessidade de usar papel
Os processos envolvidos em tudo o que é TISS são feitos virtualmente. Desse modo, os planos de saúde e os prestadores de serviço não precisam usar papéis no dia a dia.
Também é uma mudança que favorece a sustentabilidade. Com menos desperdícios, a atuação se torna até amiga do meio ambiente.
Acelera a comunicação e a autorização
A troca de informações por meio digital é rápida e eficiente. A apresentação clara dos elementos também ajuda a evitar ambiguidades, o que aumenta as chances de obter a resposta positiva.
Com isso, os planos de saúde conseguem autorizações em tempo ideal e o paciente não precisa ficar esperando horas e até dias para que o seu procedimento seja liberado.
Diminui os riscos de fraudes e erros
As normas do padrão TISS também dão clareza sobre dados, informações e procedimentos. Ou seja, é um mecanismo que ajuda a manter o controle sobre o que realmente foi executado.
Como tudo acontece de maneira eletrônica, há chances reduzidas de ocorrerem erros quanto ao preenchimento dos dados ou de criar guias que não incluem as informações necessárias.
Logo, os profissionais de saúde e, claro, os beneficiários correm menos riscos com equívocos e fraudes.
Quais os Cuidados no Preenchimento da Guia do Padrão TISS?
Primeiramente, você deve saber que os tipos de guias do padrão TISS, segundo informações do próprio manual, são as seguintes:
- Guia de consulta;
- Guia de serviços profissionais/serviço auxiliar, diagnóstico e terapia;
- Guia de solicitação de internação;
- Guia de resumo de internação;
- Guia de honorário individual;
- Guia de outras despesas.
O padrão TISS possui layouts específicos para cada tipo de guia e, então, os profissionais devem preencher tudo conforme os modelos. Isso é extremamente importante, pois qualquer tipo de erro pode fazer com que, por exemplo, o plano de saúde não pague os serviços prestados.
Qual a diferença entre TISS e TUSS?
A questão entre TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) e TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) está relacionada ao uso de padrões e terminologias no setor de saúde suplementar do Brasil. Entenda melhor o que é cada um deles:
TISS
O TISS é um conjunto de padrões seguidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a troca de informações entre reservas de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde.
Ela define a estrutura e o formato das guias TISS, que são documentos suspensos contendo informações sobre atendimentos, autorizações, faturamento, entre outros aspectos relevantes para o processo de gestão do sistema de saúde suplementar.
TUSS
A TUSS é a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, um conjunto de códigos e nomenclaturas utilizados na descrição e identificação dos procedimentos médicos e serviços de saúde.
Ela foi desenvolvida pela ANS e está diretamente relacionada à TISS, pois os códigos da TUSS são utilizados nas guias TISS para padronizar a identificação dos procedimentos realizados.
A TUSS abrange uma ampla gama de procedimentos, desde consultas e exames até cirurgias e terapias, e sua utilização facilita a comunicação e compreensão entre os pedidos de serviços de saúde e como operadoras de planos de saúde, agilizando o processo de faturamento e pagamento dos serviços emprestados.
Padrão TISS: o que dizem as leis brasileiras sobre faturamento de guias de plano de saúde?
As leis brasileiras, que abordam o faturamento de guias de plano de saúde, estão principalmente relacionadas à regulamentação do setor de saúde suplementar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), traz diretrizes específicas através da Resolução Normativa nº 305/2012, que dispõe sobre o padrão TISS.
Essa resolução estabelece regras para a utilização das guias TISS, como prazos para envio, informações obrigatórias, forma de preenchimento, entre outros aspectos relacionados ao faturamento.
Além disso, uma legislação determina que as operadoras de planos de saúde devem garantir o pagamento dos serviços prestados por descargas de serviços de saúde, desde que estejam de acordo com as normas invioláveis.
É importante destacar que, além da resolução da ANS, existem outras leis e regulamentações que podem impactar o faturamento de plano de saúde, como o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil.
Portanto, é fundamental que os pedidos de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde estejam atualizados e em conformidade com as leis vigentes para garantir a correta realização do faturamento e pagamento dos serviços.
Para que serve a guia TISS no faturamento dos convênios médicos da clínica?
A guia TISS tem um papel fundamental no faturamento das guias de convênio de uma clínica. Ela é um documento suspenso que contém informações discriminadas sobre os atendimentos realizados, como dados do paciente, procedimentos realizados, dados, valores, entre outros.
A guia TISS é utilizada para enviar essas informações à operadora do plano de saúde, permitindo que a clínica possa receber ou pagar pelos serviços prestados.
Ao seguir as normas e padrões estabelecidos na guia TISS, a clínica garante maior eficiência, transparência e agilidade no processo de faturamento do convênio, auxiliando no controle das atividades realizadas e na correta prestação dos serviços prestados.
Componentes do padrão TISS
O padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) possui alguns componentes importantes. Veja os principais:
Conteúdo e Estrutura
Define os elementos e a estrutura das informações a serem trocadas nas guias TISS. Isso inclui os dados do paciente, informações sobre o atendimento, procedimentos realizados, medicamentos prescritos, entre outros. Especifica a forma como essas informações devem ser organizadas e desenvolvidas nas guias TISS.
Comunicação
Consulte os dispositivos de comunicação usados para trocar as informações de saúde entre as entidades envolvidas. Isso envolve uma definição de padrões e tecnologias que permitem a interoperabilidade dos sistemas de informação em saúde, garantindo a troca eficiente e precisa das informações.
Componente de Representação de Conceitos em Saúde
Trata da padronização dos termos e conceitos utilizados na descrição dos procedimentos, diagnósticos e demais informações relacionadas à saúde. Isso envolve a utilização de classificações e terminologias padronizadas, como a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), para garantir uma comunicação clara e consistente entre os diferentes sistemas de informação em saúde.
Segurança e Privacidade
Este componente aborda medidas para garantir a segurança e privacidade das informações de saúde dos pacientes durante a troca de informações. Inclui a adoção de protocolos de segurança, como criptografia e controle de acesso, para proteger os dados pessoais e evitar acessos não autorizados.
Componente Organizacional
Refere-se às diretrizes e responsabilidades das entidades envolvidas na troca de informações em saúde suplementar, como operadoras de planos de saúde, fluxo de serviços de saúde e órgãos reguladores. Estabelecer uma estrutura e governança do processo de troca de informações.
Quais informações são necessárias para fazer o faturamento das guias de convênio da clínica?
Para fazer o faturamento das guias de convênio da clínica, são necessárias as seguintes informações:
- Dados do Paciente: Nome completo, data de nascimento, CPF, número do cartão do convênio, número da carteirinha, informações de contato (telefone, endereço, e-mail) e informações do destinatário.
- Dados do Atendimento: Data do atendimento, hora de entrada e saída, tipo de atendimento (consulta, exame, procedimento, internação, etc.), descrição dos serviços prestados, códigos TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) dos procedimentos realizados, quantidade e valores.
- Autorização: Caso o convênio exija autorização prévia para determinados procedimentos, é necessário incluir o número da autorização e os dados de validade.
- Informações do Profissional: Nome completo, registro no conselho de classe, especialidade, número do CPF e assinatura.
- Dados da Clínica: Nome da clínica, CNPJ, endereço completo, dados bancários para recebimento do pagamento, carimbo ou logotipo da clínica.
É importante ressaltar que as informações podem variar de acordo com as necessidades específicas de cada convênio médico.
É necessário seguir as orientações do convênio e as normas protegidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em relação ao preenchimento correto das guias e documentos necessários para o faturamento.
Como fazer faturamento de plano de saúde
O processo de faturamento do plano de saúde envolve a emissão e envio das guias de atendimento à operadora do plano para obter o pagamento pelos serviços prestados. Nesse ponto, a tecnologia desempenha um papel fundamental ao tornar esse processo mais prático e eficiente.
Com o uso de sistemas de gestão e faturamento específicos, é possível automatizar tarefas, como preenchimento das guias, validação de informações, verificação de elegibilidade do paciente, entre outros.
Além disso, a tecnologia permite o envio eletrônico das guias, agilizando a comunicação entre a clínica e a operadora, acolhimento, erros e retrabalho.
Com isso, o uso da tecnologia, no que diz respeito a como fazer faturamento TISS, quando se trata de plano de saúde, contribui para uma gestão mais ágil, precisa e organizada.
Como preencher a guia TISS
Preencher corretamente a guia TISS é essencial para garantir o faturamento adequado dos serviços de saúde. Aqui está um passo a passo para o preenchimento da guia TISS:
- Identificação do Prestador de Serviço de Saúde: Informe o nome da clínica ou hospital, número do CNPJ, endereço completo e dados de contato.
- Identificação do Beneficiário: Insira o nome completo do paciente, data de nascimento, número do CPF e número da carteirinha do plano de saúde.
- Dados do Atendimento: Registre a data e horário do atendimento, tipo de atendimento (consulta, exame, procedimento), códigos TUSS dos procedimentos realizados, quantidade e valores unitários.
- Dados do Profissional: Informe o nome completo, número do CPF, número do registro profissional e especialidade do médico ou profissional de saúde responsável pelo atendimento.
- Informações Complementares: Inclui informações adicionais relevantes para o atendimento, como número da autorização prévia, quando necessário, e justificativa clínica.
- Diagnósticos: Liste os diagnósticos relacionados ao atendimento utilizando a classificação CID-10 (Classificação Internacional de Doenças).
- Procedimentos Solicitados: Caso existam procedimentos solicitados para o futuro, registre-os com seus respectivos códigos TUSS.
- Procedimentos realizados: Informe os procedimentos efetivamente realizados, indicando seus códigos TUSS, quantidade e valores unitários.
- Medicamentos e Materiais Utilizados:Se houver administração de medicamentos ou uso de materiais, registro de nomes, rendimentos e valores.
- Totalização: Alguns os valores dos procedimentos, medicamentos e materiais para obter o valor total da guia.
Como gerar TISS de forma mais prática
Agora que você já tem uma boa base sobre como fazer faturamento TISS, saiba que é possível simplificar o processo de faturamento das guias utilizando um sistema para gestão de clínicas como o Clínica nas Nuvens.
Com a ferramenta “faturamento TISS”, do Clínica nas Nuvens, você automatiza tarefas como o preenchimento das guias, validação de informações e envio eletrônico para operadoras de planos de saúde.
Além disso, é possível ganhar agilidade, reduzir erros e ter um controle mais eficiente do processo de faturamento, facilitando a gestão financeira da clínica e otimizando o tempo dos profissionais de saúde.
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