O prontuário eletrônico tem sido muito utilizado por clínicas, consultórios e demais ambientes da área da saúde. Seja para agilizar os processos ou melhorar o atendimento, o documento torna o dia a dia dos profissionais e pacientes muito mais confortável e dinâmico.
Neste artigo, além de explicar o que é e a importância do prontuário eletrônico para o seu dia a dia, daremos um passo a passo de como preencher o documento de uma forma completa e precisa, não deixando nenhuma informação importante de fora.
Acompanhe o texto e fique por dentro!
O que é o prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é um registro digital de informações de um paciente que substitui o antigo registro em papel. Ele contém informações sobre o histórico de saúde do paciente, incluindo diagnósticos, tratamentos, prescrições, resultados de exames, alergias, vacinação, entre outros dados relevantes.
Além disso, é uma ferramenta importante para os profissionais de saúde, pois permite que acessem rapidamente todas as informações relevantes sobre o paciente, auxiliando no diagnóstico e tratamento de forma mais eficiente.
É importante lembrar que o prontuário eletrônico também pode ajudar a reduzir os erros, ao garantir que todas as informações do paciente sejam atualizadas e precisas.
Em relação ao compartilhamento de dados, o prontuário digital pode ser acessado por diferentes profissionais de saúde em diferentes locais, visando a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços de saúde.
Em resumo, o prontuário eletrônico do paciente, ou PEP, é uma ferramenta importante para a gestão das informações do enfermo, que traz benefícios para profissionais de saúde e pacientes, melhorando a qualidade e a eficiência dos serviços de saúde.
Qual é a importância do prontuário eletrônico
O prontuário eletrônico é uma ferramenta essencial para a gestão das informações de um paciente em uma clínica. Aqui estão alguns dos principais benefícios de contar com a ajuda da ferramenta em sua gestão médica:
- Centralização das informações do paciente: Em sua versão digital, o prontuário permite que todas as informações relevantes do paciente, como diagnósticos, tratamentos, prescrições, resultados de exames, alergias, entre outras, sejam centralizadas em um único local. Isso facilita o acesso aos dados pelos profissionais de saúde, evitando que as informações fiquem dispersas em diferentes sistemas ou em registros em papel.
- Melhoria na qualidade do atendimento: Os profissionais de saúde podem acessar rapidamente todas as informações relevantes sobre o paciente. Isso ajuda no diagnóstico mais preciso e no tratamento mais adequado.
- Redução de custos: A ferramenta reduz os custos da clínica a longo prazo, eliminando a necessidade de armazenamento e manutenção de registros em papel, além de reduzir o tempo gasto em processos manuais, como o preenchimento de formulários.
- Compartilhamento de informações: Os profissionais de saúde podem compartilhar informações entre si e entre diferentes especialistas que atendem o mesmo paciente. Isso é muito útil em situações de emergência, onde é importante ter acesso rápido a informações precisas da pessoa.
- Segurança e privacidade das informações: O prontuário eletrônico ajuda a garantir a segurança e privacidade das informações dos pacientes. Os sistemas possuem recursos de segurança, como criptografia de dados, controle de acesso e registro de atividades. Isso ajuda a proteger as informações do paciente contra acesso não autorizado ou roubo de dados.
- Acesso remoto: O prontuário eletrônico permite que os profissionais de saúde acessem as informações dos pacientes a partir de qualquer lugar, desde que tenham acesso à internet. Essencial para uma rede de clínicas ou para profissionais de saúde que trabalham em múltiplas instituições.
O uso do prontuário eletrônico no Brasil
A história do prontuário no Brasil remonta ao final do século XIX, quando os hospitais começaram a guardar informações dos pacientes em livros de registro. Com o tempo, esses registros foram se tornando mais organizados e completos, e passaram a incluir informações como anamnese, diagnóstico, exames e tratamentos.
No entanto, foi apenas na década de 1960 que o Ministério da Saúde estabeleceu as primeiras diretrizes para a organização do prontuário. Desde então, o prontuário evoluiu para o formato eletrônico, e atualmente é regulamentado por diversas leis, normas e diretrizes.
A regulamentação do prontuário eletrônico no Brasil
A fim de garantir a segurança e a privacidade dos dados dos pacientes e a qualidade do atendimento, o prontuário eletrônico é regulamentado por algumas leis e normas. Veja as principais:
Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD): É uma lei federal que entrou em vigor em 2020 e estabelece regras para o tratamento de dados pessoais no Brasil. Ela se aplica a todas as empresas e instituições que coletam, armazenam, processam ou armazenam dados pessoais, incluindo clínicas médicas que utilizam o prontuário eletrônico.
Resolução CFM 1.821/2007: Essa resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece as normas éticas e técnicas para o uso do prontuário eletrônico. Ela o define como um documento e fornece diretrizes para sua utilização, incluindo a identificação dos pacientes, registro das informações clínicas e preservação dos registros.
Norma Técnica de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (NTEP): Essa norma é definida pelo Ministério da Saúde e estabelece os critérios para a certificação de sistemas de prontuário eletrônico. Ela define requisitos técnicos e de segurança que a ferramenta digital deve atender, a fim de garantir a qualidade e a segurança dos dados dos pacientes.
Lei do Ato Médico: Essa lei estabelece as atividades privativas do médico e define que o registro e a guarda do prontuário do paciente são atividades privativas do profissional da saúde. Isso significa que somente médicos e outros profissionais autorizados podem acessar e fazer registros no prontuário eletrônico.
O que deve estar contido no prontuário eletrônico?
O Prontuário Eletrônico deve ser organizado de forma sistemática e conter informações completas e precisas sobre a saúde do paciente. Veja, na sequência, os principais tópicos que devem estar contidos:
- Identificação do paciente
- Anamnese e histórico do paciente
- Exames e resultados
- Diagnóstico e prescrição médica
- Evolução clínica do paciente
- Acompanhamento e agendamento dos resultados
Identificação do paciente
Nesta primeira parte, é preciso que haja informações básicas sobre o paciente, como nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, telefone, e-mail e número do documento de identidade (RG). Essas informações são importantes para identificar o paciente corretamente e entrar em contato com ele, se necessário.
Anamnese e histórico do paciente
Nesta seção, faça perguntas ao paciente sobre seus sintomas e sua história médica. É importante que essas perguntas sejam feitas de forma sistemática e que o registro seja organizado.
Aqui também deve incluir informações sobre a histórico familiar do paciente, como doenças hereditárias e problemas médicos de parentes.
Leia também: Tudo sobre anamnese.
Exames e resultados
O médico deve registrar todos os exames e testes realizados pelo paciente. Isso inclui resultados de exames de sangue, radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas, ultrassonografias, entre outros.
É importante que o registro inclua o nome do exame, a data em que foi realizado, o local e os resultados.
Diagnóstico e prescrição médica
O registro do diagnóstico do paciente e as prescrições médicas é essencial e inclui medicamentos, dosagens e instruções de uso. É importante preencher o registro de forma clara e precisa, para que outros profissionais de saúde possam entender e seguir as orientações.
Evolução clínica do paciente
Nesta parte, é necessário registrar a evolução do paciente ao longo do tratamento. Isso inclui informações sobre a eficácia do tratamento, possíveis efeitos colaterais, mudanças na prescrição médica e outras observações importantes.
É importante que o registro seja atualizado regularmente, para que os profissionais de saúde possam acompanhar a evolução do paciente.
Acompanhamento e agendamento dos resultados
Por fim, também é importante registrar, no prontuário eletrônico, as próximas consultas e os exames agendados para o paciente, bem como o acompanhamento dos resultados.
Quais os cuidados necessários para o uso do prontuário médico eletrônico?
É claro que o uso do prontuário eletrônico na clínica médica exige alguns cuidados. A fim de garantir a segurança e a privacidade das informações dos pacientes, veja algumas questões que precisam ser avaliadas:
Autenticação: o acesso ao prontuário eletrônico deve ser restrito aos profissionais de saúde autorizados. É importante que o sistema de autenticação seja seguro e que cada usuário tenha um login e senha individual, que devem ser protegidos em sigilo.
Criptografia: as informações contidas no prontuário devem ser criptografadas para garantir que não sejam acessadas por pessoas não autorizadas. Isso significa que as informações devem ser transformadas em um código que só pode ser decodificado com uma chave específica.
Backup: é importante fazer backups regulares dos dados contidos no prontuário eletrônico, para evitar a perda de informações em caso de falhas no sistema.
Atualização: o software deve ser atualizado regularmente, para garantir que as informações sejam mantidas de forma segura e que o sistema esteja protegido contra ameaças cibernéticas.
A importância da LGPD
Além desses cuidados técnicos, é importante destacar a importância da LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados) para a segurança das informações do prontuário eletrônico. Pois, como já foi comentado anteriormente, a lei estabelece regras sobre a coleta, o armazenamento, o tratamento e o compartilhamento de dados pessoais, incluindo informações de saúde.
No caso do prontuário eletrônico, isso significa que a clínica deve informar ao paciente sobre como suas informações de saúde serão coletadas, armazenadas e compartilhadas, e garantir que essas informações sejam protegidas e usadas apenas para fins específicos autorizados pelo paciente.
A LGPD é uma importante medida de proteção da privacidade e da segurança das informações pessoais, e sua implementação é essencial para garantir a confiança dos pacientes no uso do prontuário eletrônico em sua clínica.
Como implementar o prontuário eletrônico em sua clínica
A primeira etapa é escolher um sistema de gestão para clínica que atenda às necessidades.
O Prontuário Eletrônico do Clínica nas Nuvens, por exemplo, é uma opção que oferece diversos recursos para otimizar a gestão de informações dos pacientes. Ele é uma plataforma online que permite armazenar e gerenciar dados de forma segura e organizada.
O primeiro passo é fazer o cadastro na plataforma e inserir os dados dos pacientes. Isso pode ser feito manualmente ou através de um sistema de importação de dados. Depois disso, é possível criar fichas de atendimento para cada consulta, inserindo informações como histórico médico, resultados de exames, receitas, entre outros.
Uma das funcionalidades mais importantes disponível é a possibilidade de acessar as informações dos pacientes de qualquer lugar e a qualquer hora, desde que haja conexão com a internet. Isso é muito útil para médicos que precisam acessar informações de pacientes em diferentes unidades ou mesmo em casa em alguma emergência.
Além disso, o sistema oferece outros recursos como
- agenda online;
- controle de estoque de medicamentos;
- histórico de pagamentos;
- emissão de recibos;
- relatório personalizado.
Tudo isso pode ser acessado através de uma interface amigável e intuitiva, que permite o fácil gerenciamento das informações.
Outra vantagem do Prontuário Eletrônico do Clínica nas Nuvens é que ele é altamente seguro. Todos os dados são criptografados e armazenados em servidores protegidos por senha, garantindo a privacidade e segurança das informações.
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