O prontuário de fisioterapia assim como em outras especialidades da saúde, desempenha um papel fundamental tanto para a rotina do profissional de saúde quanto para a qualidade do tratamento do paciente. O preenchimento do prontuário com as informações corretas, ajuda um diagnóstico e tratamento assertivo.
Além de extremamente importante no acompanhamento do paciente, a prática de registrar os atendimentos e procedimentos realizados pelos pacientes é indispensável e estipulada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO).
Portanto para aplicar as melhores práticas em prontuário de fisioterapia, acompanhe o artigo e saiba o que deve conter. Veja!
Importância do prontuário de fisioterapia
Usando o histórico médico registrado na evolução do prontuário fisioterapia, os profissionais de saúde conseguem ver como o paciente reagiu a tratamentos passados e identificar padrões. A visão abrangente proporcionada pelo prontuário permite um acompanhamento preciso e humanizado da evolução do paciente.
Outro ponto de importância é a garantia da segurança do paciente. Registros de reações negativas a tratamentos anteriores, impedem que se repitam os mesmos procedimentos. Aliás, a segurança do paciente está garantida, não importa quem for responsável pelo tratamento.
Detalhes importantes no prontuário eletrônico de fisioterapia são informações como medicações, alergias e resultados de exames. Podem conter ainda, se um paciente precisa de atendimento em locais diferentes ou por diferentes especialistas. De forma colaborativa, cria-se um documento que impacta diretamente na qualidade de vida do paciente e na prestação de um bom tratamento pelo profissional.
Por fim, é importante ressaltar que esse documento é como uma prova valiosa, sendo essencial em situações éticas ou legais. É possível ver através da análise do prontuário da clínica de fisioterapia como o atendimento foi feito, garantindo a segurança do fisioterapeuta.
Particularidades do prontuário de fisioterapia
O prontuário de fisioterapia possui particularidades específicas que o diferenciam de outros tipos de prontuários. É necessário avaliar se o documento utilizado atende a todos os critérios e ainda se é possível personalizá-lo de acordo com as necessidades do profissional.
O documento possui características como:
Avaliações e testes específicos
Documenta avaliações físicas que vão desde medidas de amplitude de movimento e força muscular, até equilíbrio e diversos outros testes.
Prescrição de exercícios
Envolve adicionar informações sobre os exercícios determinados para o tratamento, incluindo informações sobre a frequência, intensidade e duração. A partir das informações deste segmento, é possível verificar o engajamento do paciente e ajustar o tratamento conforme necessário.
Evolução da funcionalidade
Está ligado a evolução dos resultados do tratamento aplicado ao paciente, destacando melhorias e desafios enfrentados.
O que deve conter em um prontuário de fisioterapia
Mas afinal, o que deve conter no prontuário de fisioterapia? Embora os detalhes específicos possam variar, alguns elementos fundamentais que geralmente devem constar em um prontuário de fisioterapia incluem:
Dados do paciente:
- Nome completo
- Data de nascimento
- Sexo
- Endereço
- Número de telefone de contato
- Informações de plano de saúde, se aplicável
Histórico médico e cirúrgico:
- Hábitos de vida;
- História médica pregressa;
- Antecedentes pessoais e familiares;
- Histórico de cirurgias anteriores;
- Condições médicas crônicas;
- Alergias a medicamentos ou tratamentos específicos.
Exames clínicos e físicos:
- Motivo da consulta;
- Descrição do estado de saúde de acordo com as significações de fisioterapia;
- Avaliação da dor e localização;
- Outros testes específicos relacionados à condição do paciente.
Diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico:
- Descrição do diagnóstico mediante aos testes e avaliações prévias;
- Estimativa e objetivo (possível prognóstico) adquiridos com a evolução do tratamento.
Plano terapêutico:
- Tudo o que for planejado, contendo modalidades de tratamento exercícios e técnicas terapêuticas;
- Quantitativo de sessões e exercícios recomentados.
Registro de sessões de tratamento:
- Detalhes sobre cada sessão, incluindo as intervenções realizadas;
- Resposta do paciente ao tratamento;
- Adaptações feitas no plano de tratamento conforme necessário.
Prescrição de exercícios:
- Descrição detalhada dos exercícios prescritos;
- Instruções claras sobre a execução correta dos exercícios.
Consentimentos e autorizações:
- Documentação de consentimentos informados para tratamentos específicos
- Autorizações para compartilhamento de informações médicas, se necessário
Anotações sobre a adesão do paciente:
- Registro da adesão do paciente ao tratamento, incluindo a realização de exercícios em casa e a aderência às recomendações terapêuticas
Identificação do profissional responsável pela assistência:
- Nome completo do fisioterapeuta com registro de identificação no CREFITO;
- Data da realização de cada procedimento;
É importante ressaltar que a confidencialidade e a segurança dos dados presentes no prontuário de fisioterapia são fundamentais. Além disso, é obrigatório, tanto para prontuários físicos quando eletrônicos, o armazenamento por no mínimo vinte anos, a contar do último registro.
Vantagens do prontuário digital de fisioterapia
A evolução da tecnologia tem tornado atividades anteriormente manuais, obsoletas. Já que a maior parte das inovações são feitas exatamente para sanar problemas presentes no modo tradicional. Um exemplo é a falta de segurança dos dados no prontuário de papel, ressaltando a evolução do prontuário de fisioterapia com o método eletrônico.
O PEP, como é conhecido o Prontuário Eletrônico do Paciente, evita conteúdos inelegíveis e com erros e rasuras. Além disso, é prático para corrigir dados errados e inserir novas informações com agilidade.
Com a possibilidade de acesso remoto, o prontuário de fisioterapia online, possibilita a visualização do conteúdo a qualquer hora e local, dando dinamismo e adaptabilidade ao atendimento.
E para os prontuários utilizados a partir de sistemas para clínicas de fisioterapia, todo o conteúdo fica armazenado em nuvem, protegidos mesmo em caso de danos em equipamentos. Por falar em equipamentos, também é importante mencionar a vantagem mais óbvia: a economia de custos e espaço, antes dificultado pelo uso de papeis.
Melhor opção em prontuário eletrônico e gestão clínica
Adotar o prontuário eletrônico de fisioterapia com o Clínica nas Nuvens representa uma escolha estratégica, com uma série de vantagens que otimizam a prática profissional. Com mais de 7 milhões de prontuários criados, o Clínica nas Nuvens é uma plataforma consolidada que tem proporcionado suporte eficiente a inúmeros profissionais de saúde.
A segurança é uma prioridade no uso do prontuário eletrônico, uma vez que o software médico oferece assinatura e certificado digital, garantindo validade jurídica às informações registradas. Além disso, a proteção por senhas e um nível de segurança equivalente ao bancário asseguram a integridade dos dados.
A praticidade e versatilidade do prontuário eletrônico Clínica nas Nuvens está na possibilidade de anexar fotos e documentos relevantes, como atestados, tratamentos, exames, receitas médicas e procedimentos realizados.
Esses registros são armazenados de maneira segura na nuvem, proporcionando fácil acesso, integração eficiente com outros setores da clínica e eliminando preocupações relacionadas ao espaço físico.
Outro diferencial é o prontuário eletrônico do sistema para clínicas é totalmente personalizável. Com a capacidade de ajustar os campos de acordo com o padrão de consulta e as necessidades específicas do paciente, o Clínica nas Nuvens oferece uma ferramenta adaptável e eficaz para cada profissional de fisioterapia.
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