O que deve conter no prontuário de fisioterapia   

O que deve conter no prontuário de fisioterapia   

O prontuário de fisioterapia assim como em outras especialidades da saúde, desempenha um papel fundamental tanto para a rotina do profissional de saúde quanto para a qualidade do tratamento do paciente. O preenchimento do prontuário com as informações corretas, ajuda um diagnóstico e tratamento assertivo.   

Além de extremamente importante no acompanhamento do paciente, a prática de registrar os atendimentos e procedimentos realizados pelos pacientes é indispensável e estipulada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO).  

Portanto para aplicar as melhores práticas em prontuário de fisioterapia, acompanhe o artigo e saiba o que deve conter. Veja! 

Prontuário eletrônico

Importância do prontuário de fisioterapia 

Usando o histórico médico registrado na evolução do prontuário fisioterapia, os profissionais de saúde conseguem ver como o paciente reagiu a tratamentos passados e identificar padrões. A visão abrangente proporcionada pelo prontuário permite um acompanhamento preciso e humanizado da evolução do paciente. 

Outro ponto de importância é a garantia da segurança do paciente. Registros de reações negativas a tratamentos anteriores, impedem que se repitam os mesmos procedimentos. Aliás, a segurança do paciente está garantida, não importa quem for responsável pelo tratamento. 

Detalhes importantes no prontuário eletrônico de fisioterapia são informações como medicações, alergias e resultados de exames. Podem conter ainda, se um paciente precisa de atendimento em locais diferentes ou por diferentes especialistas. De forma colaborativa, cria-se um documento que impacta diretamente na qualidade de vida do paciente e na prestação de um bom tratamento pelo profissional. 

Por fim, é importante ressaltar que esse documento é como uma prova valiosa, sendo essencial em situações éticas ou legais. É possível ver através da análise do prontuário da clínica de fisioterapia como o atendimento foi feito, garantindo a segurança do fisioterapeuta. 

Particularidades do prontuário de fisioterapia 

O prontuário de fisioterapia possui particularidades específicas que o diferenciam de outros tipos de prontuários. É necessário avaliar se o documento utilizado atende a todos os critérios e ainda se é possível personalizá-lo de acordo com as necessidades do profissional.  

O documento possui características como: 

Avaliações e testes específicos 

Documenta avaliações físicas que vão desde medidas de amplitude de movimento e força muscular, até equilíbrio e diversos outros testes. 

Prescrição de exercícios 

Envolve adicionar informações sobre os exercícios determinados para o tratamento, incluindo informações sobre a frequência, intensidade e duração. A partir das informações deste segmento, é possível verificar o engajamento do paciente e ajustar o tratamento conforme necessário. 

Evolução da funcionalidade 

Está ligado a evolução dos resultados do tratamento aplicado ao paciente, destacando melhorias e desafios enfrentados. 

O que deve conter em um prontuário de fisioterapia 

Mas afinal, o que deve conter no prontuário de fisioterapia? Embora os detalhes específicos possam variar, alguns elementos fundamentais que geralmente devem constar em um prontuário de fisioterapia incluem:   

Dados do paciente: 

Histórico médico e cirúrgico: 

  • Hábitos de vida; 
  • História médica pregressa; 
  • Antecedentes pessoais e familiares; 
  • Histórico de cirurgias anteriores; 
  • Condições médicas crônicas; 
  • Alergias a medicamentos ou tratamentos específicos. 

Exames clínicos e físicos: 

  • Motivo da consulta; 
  • Descrição do estado de saúde de acordo com as significações de fisioterapia; 
  • Avaliação da dor e localização;  
  • Outros testes específicos relacionados à condição do paciente. 

Diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico: 

  • Descrição do diagnóstico mediante aos testes e avaliações prévias; 
  • Estimativa e objetivo (possível prognóstico) adquiridos com a evolução do tratamento. 

Plano terapêutico: 

  • Tudo o que for planejado, contendo modalidades de tratamento exercícios e técnicas terapêuticas; 
  • Quantitativo de sessões e exercícios recomentados. 

Registro de sessões de tratamento:   

  • Detalhes sobre cada sessão, incluindo as intervenções realizadas;  
  • Resposta do paciente ao tratamento;  
  • Adaptações feitas no plano de tratamento conforme necessário. 

Prescrição de exercícios:  

  • Descrição detalhada dos exercícios prescritos;  
  • Instruções claras sobre a execução correta dos exercícios. 

Consentimentos e autorizações: 

  • Documentação de consentimentos informados para tratamentos específicos 
  • Autorizações para compartilhamento de informações médicas, se necessário 

Anotações sobre a adesão do paciente: 

  • Registro da adesão do paciente ao tratamento, incluindo a realização de exercícios em casa e a aderência às recomendações terapêuticas 

Identificação do profissional responsável pela assistência:  

  • Nome completo do fisioterapeuta com registro de identificação no CREFITO; 
  • Data da realização de cada procedimento; 

É importante ressaltar que a confidencialidade e a segurança dos dados presentes no prontuário de fisioterapia são fundamentais. Além disso, é obrigatório, tanto para prontuários físicos quando eletrônicos, o armazenamento por no mínimo vinte anos, a contar do último registro. 

Vantagens do prontuário digital de fisioterapia 

A evolução da tecnologia tem tornado atividades anteriormente manuais, obsoletas. Já que a maior parte das inovações são feitas exatamente para sanar problemas presentes no modo tradicional. Um exemplo é a falta de segurança dos dados no prontuário de papel, ressaltando a evolução do prontuário de fisioterapia com o método eletrônico. 

O PEP, como é conhecido o Prontuário Eletrônico do Paciente, evita conteúdos inelegíveis e com erros e rasuras. Além disso, é prático para corrigir dados errados e inserir novas informações com agilidade. 

Com a possibilidade de acesso remoto, o prontuário de fisioterapia online, possibilita a visualização do conteúdo a qualquer hora e local, dando dinamismo e adaptabilidade ao atendimento. 

E para os prontuários utilizados a partir de sistemas para clínicas de fisioterapia, todo o conteúdo fica armazenado em nuvem, protegidos mesmo em caso de danos em equipamentos. Por falar em equipamentos, também é importante mencionar a vantagem mais óbvia: a economia de custos e espaço, antes dificultado pelo uso de papeis. 

sistema para clínica de odontologia

Melhor opção em prontuário eletrônico e gestão clínica 

Adotar o prontuário eletrônico de fisioterapia com o Clínica nas Nuvens representa uma escolha estratégica, com uma série de vantagens que otimizam a prática profissional. Com mais de 7 milhões de prontuários criados, o Clínica nas Nuvens é uma plataforma consolidada que tem proporcionado suporte eficiente a inúmeros profissionais de saúde. 

A segurança é uma prioridade no uso do prontuário eletrônico, uma vez que o software médico oferece assinatura e certificado digital, garantindo validade jurídica às informações registradas. Além disso, a proteção por senhas e um nível de segurança equivalente ao bancário asseguram a integridade dos dados. 

A praticidade e versatilidade do prontuário eletrônico Clínica nas Nuvens está na possibilidade de anexar fotos e documentos relevantes, como atestados, tratamentos, exames, receitas médicas e procedimentos realizados.  

Esses registros são armazenados de maneira segura na nuvem, proporcionando fácil acesso, integração eficiente com outros setores da clínica e eliminando preocupações relacionadas ao espaço físico. 

Outro diferencial é o prontuário eletrônico do sistema para clínicas é totalmente personalizável. Com a capacidade de ajustar os campos de acordo com o padrão de consulta e as necessidades específicas do paciente, o Clínica nas Nuvens oferece uma ferramenta adaptável e eficaz para cada profissional de fisioterapia.  

Aderir ao prontuário eletrônico de fisioterapia com o Clínica nas Nuvens significa investir em uma solução consolidada, segura e altamente adaptável, proporcionando eficiência, praticidade e qualidade no gerenciamento da informação clínica. Não perca mais tempo e peça agora a sua demonstração gratuita! 

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André Luiz Forchesatto

André Luiz Forchesatto

Ajudo a facilitar a rotina de nossos clientes, gerenciando o time que trabalha constantemente para simplificar a gestão de clínicas, consultórios e centros médicos pelo Brasil.
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