Marco para a saúde no Brasil, a lei 9.656/98, conhecida como lei do plano de saúde, é uma regulamentação fundamental para esse setor. Para você entender melhor como ela funciona, confira os principais pontos e como eles impactam o atendimento dos pacientes por parte das operadoras.
Lei 9.656/98
Aprovada em 1998, a Lei do Plano de Saúde ajuda empresas que trabalham com planos de saúde a exercerem as funções com equilíbrio, visando um serviço de qualidade para os clientes.
É importante frisar que a Lei do Plano de Saúde foi responsável por fornecer melhor flexibilidade, trazendo maiores possibilidades de escolha e garantia para o consumidor.
As principais mudanças que a lei trouxe
Além de fornecer flexibilidade aos planos de saúde, a lei trouxe uniformidade para os contratos, segmentando os serviços e estabelecendo regras mais precisas para os reajustes de preços, principalmente ligados à faixa etária.
A Lei do Plano de Saúde também foi responsável por criar uma forma de regulamentação desse setor, permitindo que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) fiscalizasse os planos do país.
Alguns pontos que exigem atenção das operadoras
A Lei dos Convênios de Saúde trouxe vantagens interessantes para os consumidores. Os planos de saúde precisam estar por dentro de alguns pontos para entregar um serviço adequado. Veja alguns deles abaixo.
Reembolso de contratos
Com a Lei de Seguro-Saúde 9.656/98, definiu-se uma política de reembolso mais clara, solicitada em situações de emergência, urgência ou nas quais o segurado comprovar que não poderá utilizar os serviços. Também ficou claro que os valores devem ser iguais ao preço que está na tabela.
Política de reajuste
Na lei sobre planos de saúde, ficou regulamentado que é possível aumentar os preços de acordo com a faixa etária, evitando um problema comum relacionado aos idosos sem cobertura ou obrigados a pagar taxas muito altas.
Agora, o reajuste ocorre nas idades de 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos, com as diferenças de valor, entre os mais novos e os mais velhos, de menos de seis vezes.
Prazos de carência
Determinou-se que é obrigatório que o prazo de carência seja de, no máximo, um dia para casos de urgência e emergência. Para outras situações, o prazo é de 180 dias. Para partos e doenças pré-existentes, o limite é de até 300 dias e 24 meses.
Tais prazos podem ser reduzidos, se assim for o desejo da operadora de saúde. Em alguns casos, há carências do tipo promocional, que oferecem períodos mais curtos, dependendo do tipo de contrato.
Lesões preexistentes
O indivíduo coberto pelo plano de saúde tem obrigação de declarar se tem alguma doença pré-existente ou congênita. A seguradora não pode negar o atendimento, mas tem permissão de definir o custo da apólice.
Dependendo do contrato vigente, o beneficiário deve aguardar a contabilização do período de carência para ter direito ao procedimento. Condições que colocam em risco a vida do beneficiário são analisadas com mais cautela, sobretudo quando as discussões são levadas para a justiça.
Rol mínimo de cobertura
Para garantir a saúde e a qualidade de vida do beneficiário, a Lei do Plano de Saúde estabeleceu algumas coberturas essenciais que fazem parte do chamado rol mínimo de cobertura ou rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
Esse rol reúne tratamentos, consultas, exames, terapias e procedimentos mínimos que as operadoras devem, obrigatoriamente, fornecer aos pacientes, sob pena de sanção por parte da ANS.
A relação de procedimentos é atualizada a cada dois anos, inclusive sendo adicionadas coberturas para novas enfermidades, como é o caso da COVID-19. Entre os principais atendimentos no rol mínimo, podemos destacar:
- consultas eletivas e de urgência/emergência;
- consultas com nutricionistas;
- consultas com fonoaudiólogos;
- internações hospitalares e em unidades de terapia intensiva;
- assistência de profissionais da saúde durante internações;
- cobertura de próteses, órteses e demais acessórios que precisam de procedimento cirúrgico para serem colocados.
Caso os procedimentos do rol mínimo sejam negados pelas operadoras de saúde, a ANS pode exigir o cumprimento das solicitações, mediante provocação judicial. Além disso, dependendo da ocorrência, as negativas também são passíveis de multa.
A lei 9.656/98 aplica-se a contratos anteriores à vigência?
Via de regra, para contratações firmadas no período anterior a 02/01/1999, data em que a vigência da lei 9.656/98 passou a valer, valem as regras contratuais da época. Porém, no caso dos contratos terem sido readaptados a pedido dos beneficiários, passam a valer as mesmas condições contratuais dos planos novos.
Segundo julgamento realizado em outubro de 2020, no Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), ficou definido que as disposições da lei 9656/1998 não devem ser aplicadas aos contratos firmados antes da vigência.
Duas situações em que ocorre descumprimento da lei
É preciso ficar atento caso algum desses episódios ocorram. O beneficiário pode exigir o cumprimento de ações amistosa ou judicialmente. A seguir, veja algumas possibilidades.
Limitação do período de internação
Segundo a legislação, os planos de saúde ficam proibidos de limitar o período de internação do paciente, independentemente da causa, da origem ou da gravidade da enfermidade. Os beneficiários têm o direito de internação garantido até completa convalidação atestada pela alta médica.
Aumentos abusivos
Os reajustes realizados pelos planos de saúde devem ser justificados. Para tanto, as operadoras devem manter planilhas de custos atualizadas, considerando a atuação junto aos beneficiários.
Qualquer reajuste fora dos padrões exigidos pela ANS é considerado abusivo, caracterizando desrespeito à lei 9.656/98. Tais ações resultam em multas e indenizações aos beneficiários, além de sanções administrativas à operadora.
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