Saber como fazer um prontuário do paciente é uma das principais responsabilidades de clínicas e consultórios. Um registro incompleto pode comprometer o atendimento, dificultar o acompanhamento clínico e até gerar problemas legais.

Neste guia você verá exatamente como criar um prontuário digital, quais informações não podem faltar e quais cuidados devem ser tomados para manter o documento organizado e seguro.

Acompanhe o texto e fique por dentro!

O que é o prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico é um registro digital de informações de um paciente que substitui o antigo registro em papel. Ele contém informações sobre o histórico de saúde do paciente, incluindo diagnósticos, tratamentos, prescrições, resultados de exames, alergias, vacinação, entre outros dados relevantes.

Além disso, é uma ferramenta importante para os profissionais de saúde, pois permite que acessem rapidamente todas as informações relevantes sobre o paciente, auxiliando no diagnóstico e tratamento de forma mais eficiente. 

É importante lembrar que o prontuário eletrônico também pode ajudar a reduzir os erros, ao garantir que todas as informações do paciente sejam atualizadas e precisas. 

Em relação ao compartilhamento de dados, o prontuário digital pode ser acessado por diferentes profissionais de saúde em diferentes locais, visando a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços de saúde.

Em resumo, o prontuário eletrônico do paciente, ou PEP, é uma ferramenta importante para a gestão das informações do enfermo, que traz benefícios para profissionais de saúde e pacientes, melhorando a qualidade e a eficiência dos serviços de saúde.

Qual é a importância do prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico é uma ferramenta essencial para a gestão das informações de um paciente em uma clínica. Aqui estão alguns dos principais benefícios de contar com a ajuda da ferramenta em sua gestão médica:

• Centralização das informações do paciente: Em sua versão digital, o prontuário permite que todas as informações relevantes do paciente, como diagnósticos, tratamentos, prescrições, resultados de exames, alergias, entre outras, sejam centralizadas em um único local. Isso facilita o acesso aos dados pelos profissionais de saúde, evitando que as informações fiquem dispersas em diferentes sistemas ou em registros em papel.

• Melhoria na qualidade do atendimento: Os profissionais de saúde podem acessar rapidamente todas as informações relevantes sobre o paciente. Isso ajuda no diagnóstico mais preciso e no tratamento mais adequado.

• Redução de custos: A ferramenta reduz os custos da clínica a longo prazo, eliminando a necessidade de armazenamento e manutenção de registros em papel, além de reduzir o tempo gasto em processos manuais, como o preenchimento de formulários.

• Compartilhamento de informações: Os profissionais de saúde podem compartilhar informações entre si e entre diferentes especialistas que atendem o mesmo paciente. Isso é muito útil em situações de emergência, onde é importante ter acesso rápido a informações precisas da pessoa.

• Segurança e privacidade das informações: O prontuário eletrônico ajuda a garantir a segurança e privacidade das informações dos pacientes. Os sistemas possuem recursos de segurança, como criptografia de dados, controle de acesso e registro de atividades. Isso ajuda a proteger as informações do paciente contra acesso não autorizado ou roubo de dados.

• Acesso remoto: O prontuário eletrônico permite que os profissionais de saúde acessem as informações dos pacientes a partir de qualquer lugar, desde que tenham acesso à internet. Essencial para uma rede de clínicas ou para profissionais de saúde que trabalham em múltiplas instituições.

Como fazer um prontuário do paciente

Para que os registros sejam completos, padronizados e fáceis de consultar ao longo do tratamento, é importante contar com um sistema de prontuário eletrônico que permita organizar os dados de forma segura e acompanhar toda a jornada do paciente em um único lugar.

Com a ferramenta adequada, basta seguir um processo de preenchimento estruturado, garantindo que nenhuma informação importante fique de fora. Confira o passo a passo:

Passo 1 — Identifique corretamente o paciente

Passo 2 — Registre a anamnese

Passo 3 — Inclua exames

Passo 4 — Faça o diagnóstico

Passo 5 — Registre a evolução clínica

Passo 6 — Documente prescrições

Passo 7 — Atualize o prontuário após cada consulta

Veja em detalhes a seguir.

Identificação do paciente 

Nesta primeira parte, é preciso que haja informações básicas sobre o paciente, como nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, telefone, e-mail e número do documento de identidade (RG). Essas informações são importantes para identificar o paciente corretamente e entrar em contato com ele, se necessário.

Anamnese e histórico do paciente

Nesta seção, faça perguntas ao paciente sobre seus sintomas e sua história médica. É importante que essas perguntas sejam feitas de forma sistemática e que o registro seja organizado. 

Aqui também deve incluir informações sobre a histórico familiar do paciente, como doenças hereditárias e problemas médicos de parentes.

Leia também: Tudo sobre anamnese.

Exames e resultados 

O médico deve registrar todos os exames e testes realizados pelo paciente. Isso inclui resultados de exames de sangue, radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas, ultrassonografias, entre outros. 

É importante que o registro inclua o nome do exame, a data em que foi realizado, o local e os resultados.

Diagnóstico e prescrição médica

O registro do diagnóstico do paciente e as prescrições médicas é essencial e inclui medicamentos, dosagens e instruções de uso. É importante preencher o registro de forma clara e precisa, para que outros profissionais de saúde possam entender e seguir as orientações.

Evolução clínica do paciente

Nesta parte, é necessário registrar a evolução do paciente ao longo do tratamento. Isso inclui informações sobre a eficácia do tratamento, possíveis efeitos colaterais, mudanças na prescrição médica e outras observações importantes. 

É importante que o registro seja atualizado regularmente, para que os profissionais de saúde possam acompanhar a evolução do paciente.

Acompanhamento e agendamento dos resultados

Por fim, também é importante registrar, no prontuário eletrônico, as próximas consultas e os exames agendados para o paciente, bem como o acompanhamento dos resultados. 

É possível criar um prontuário eletrônico sem utilizar um sistema?

Sim. É possível criar e manter um prontuário eletrônico sem contratar um software de gestão para clínicas. Para isso, você pode utilizar ferramentas digitais comuns para registrar e armazenar as informações dos pacientes. No entanto, é importante lembrar que a responsabilidade pela organização, segurança e conformidade com a legislação passa a ser totalmente da clínica ou do profissional.

Além de estruturar os registros corretamente, o formato escolhido deve atender às exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), garantindo a integridade e a confidencialidade das informações.

Quais ferramentas podem ser utilizadas?

Quem opta por não utilizar um sistema especializado costuma recorrer a algumas alternativas.

Documentos de texto (Word ou Google Docs)

É possível criar uma pasta para cada paciente e registrar cada atendimento em um documento separado. Para que o prontuário tenha validade jurídica sem a necessidade de impressão e assinatura física, o ideal é exportar o arquivo em PDF e realizar a assinatura digital com um certificado ICP-Brasil.

Planilhas (Excel ou Google Sheets)

As planilhas podem ser utilizadas para organizar informações como histórico de consultas, resultados de exames, evolução clínica ou controle de procedimentos. Porém, é necessário adotar mecanismos que impeçam alterações indevidas ou exclusão de informações já registradas.

Ferramentas de banco de dados (Notion ou Airtable)

Essas plataformas permitem criar fichas personalizadas para cada paciente, anexar documentos, organizar históricos de atendimento e desenvolver modelos de anamnese. Apesar da flexibilidade, a gestão dos acessos, das alterações e do histórico de modificações continua sendo responsabilidade do profissional.

O que é preciso para manter um prontuário eletrônico sem um sistema

Independentemente da ferramenta escolhida, o prontuário eletrônico deve cumprir requisitos técnicos e legais para proteger as informações dos pacientes.

Garantir a integridade das informações

O prontuário não deve permitir alterações retroativas sem que exista um registro dessas modificações. Uma prática recomendada é finalizar cada atendimento exportando o documento em PDF/A e realizando sua assinatura digital, preservando o conteúdo original.

Proteger os dados dos pacientes

Como o prontuário reúne dados considerados sensíveis pela LGPD, o armazenamento deve contar com medidas de segurança, como senhas fortes, criptografia e autenticação em duas etapas. Além disso, o acesso deve ser restrito apenas aos profissionais autorizados.

Manter o histórico de acessos

Também é importante conseguir identificar quem acessou ou realizou alterações no prontuário e em qual momento isso aconteceu. Esse controle de rastreabilidade pode ser fundamental em auditorias ou processos judiciais e costuma ser oferecido de forma automatizada pelos sistemas especializados.

O uso do prontuário eletrônico no Brasil

A história do prontuário no Brasil remonta ao final do século XIX, quando os hospitais começaram a guardar informações dos pacientes em livros de registro. Com o tempo, esses registros foram se tornando mais organizados e completos, e passaram a incluir informações como anamnese, diagnóstico, exames e tratamentos.

No entanto, foi apenas na década de 1960 que o Ministério da Saúde estabeleceu as primeiras diretrizes para a organização do prontuário. Desde então, o prontuário evoluiu para o formato eletrônico, e atualmente é regulamentado por diversas leis, normas e diretrizes.

A regulamentação do prontuário eletrônico no Brasil

A fim de garantir a segurança e a privacidade dos dados dos pacientes e a qualidade do atendimento, o prontuário eletrônico é regulamentado por algumas leis e normas. Veja as principais: 

Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD): É uma lei federal que entrou em vigor em 2020 e estabelece regras para o tratamento de dados pessoais no Brasil. Ela se aplica a todas as empresas e instituições que coletam, armazenam, processam ou armazenam dados pessoais, incluindo clínicas médicas que utilizam o prontuário eletrônico. 

Resolução CFM 1.821/2007: Essa resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece as normas éticas e técnicas para o uso do prontuário eletrônico. Ela o define como um documento e fornece diretrizes para sua utilização, incluindo a identificação dos pacientes, registro das informações clínicas e preservação dos registros.

Norma Técnica de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (NTEP): Essa norma é definida pelo Ministério da Saúde e estabelece os critérios para a certificação de sistemas de prontuário eletrônico. Ela define requisitos técnicos e de segurança que a ferramenta digital deve atender, a fim de garantir a qualidade e a segurança dos dados dos pacientes.

Lei do Ato Médico: Essa lei estabelece as atividades privativas do médico e define que o registro e a guarda do prontuário do paciente são atividades privativas do profissional da saúde. Isso significa que somente médicos e outros profissionais autorizados podem acessar e fazer registros no prontuário eletrônico.

Quais os cuidados necessários para o uso do prontuário médico eletrônico?

É claro que o uso do prontuário eletrônico na clínica médica exige alguns cuidados. A fim de garantir a segurança e a privacidade das informações dos pacientes, veja algumas questões que precisam ser avaliadas:

Autenticação: o acesso ao prontuário eletrônico deve ser restrito aos profissionais de saúde autorizados. É importante que o sistema de autenticação seja seguro e que cada usuário tenha um login e senha individual, que devem ser protegidos em sigilo.

Criptografia: as informações contidas no prontuário devem ser criptografadas para garantir que não sejam acessadas por pessoas não autorizadas. Isso significa que as informações devem ser transformadas em um código que só pode ser decodificado com uma chave específica.

Backup: é importante fazer backups regulares dos dados contidos no prontuário eletrônico, para evitar a perda de informações em caso de falhas no sistema.

Atualização: o software deve ser atualizado regularmente, para garantir que as informações sejam mantidas de forma segura e que o sistema esteja protegido contra ameaças cibernéticas.

Como implementar o prontuário eletrônico seguro em sua clínica

A primeira etapa é escolher um sistema de gestão para clínica que atenda às necessidades.

O Prontuário Eletrônico do Clínica nas Nuvens, por exemplo, é uma opção que oferece diversos recursos para otimizar a gestão de informações dos pacientes. Ele é uma plataforma online que permite armazenar e gerenciar dados de forma segura e organizada.

O primeiro passo é fazer o cadastro na plataforma e inserir os dados dos pacientes. Isso pode ser feito manualmente ou através de um sistema de importação de dados. Depois disso, é possível criar fichas de atendimento para cada consulta, inserindo informações como histórico médico, resultados de exames, receitas, entre outros.

Uma das funcionalidades mais importantes  disponível é a possibilidade de acessar as informações dos pacientes de qualquer lugar e a qualquer hora, desde que haja conexão com a internet. Isso é muito útil para médicos que precisam acessar informações de pacientes em diferentes unidades ou mesmo em casa em alguma emergência.

Além disso, o sistema oferece outros recursos como

• agenda online;
• controle de estoque de medicamentos;
• histórico de pagamentos;
• emissão de recibos;
• relatório personalizado.

Tudo isso pode ser acessado através de uma interface amigável e intuitiva, que permite o fácil gerenciamento das informações.

Outra vantagem do Prontuário Eletrônico do Clínica nas Nuvens é que ele é altamente seguro. Todos os dados são criptografados e armazenados em servidores protegidos por senha, garantindo a privacidade e segurança das informações.

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