O prontuário do paciente tem muita importância no dia a dia da clínica. Os profissionais, médicos e enfermeiros, precisam estar sempre atentos, acompanhando os dados expostos no prontuário, para tomarem as melhores decisões.
Pensando nisso, preparamos um texto que traz informações relevantes sobre o que gira em torno do tema “prontuário do paciente”. Este conteúdo pode ser útil para você que tem uma clínica e deseja saber mais sobre o tema. Acompanhe e boa leitura.
O que é e para que serve o prontuário do paciente
O prontuário do paciente é um documento que tem por finalidade arquivar os dados clínicos de uma determinada pessoa. O paciente chega até a clínica, expõe sua condição atual, passa pela triagem, por perguntas, e o profissional anota no prontuário, registrando o que se passa com aquela pessoa.
No prontuário do paciente, encontramos o histórico do mesmo, como seus dados pessoais, informações sobre sua saúde, histórico de doenças, de exames efetuados, de atendimentos anteriores e tudo o que possa ajudar na definição do diagnóstico e, posteriormente, no tratamento correto.
Falando em tratamento, através do prontuário do paciente, o médico clínico ou especialista, vai poder encaminhar o tratamento adequado para o paciente, com a finalidade de que o paciente tenha uma melhora considerável em pouco tempo e se recupere com tranquilidade e de forma eficiente.
É interessante destacar, também, que as especialidades na área da saúde que usam o prontuário são vastas. Além dos médicos, há psiquiatras, psicólogos, dentistas, cardiologistas, esteticistas e outros profissionais. Isso demonstra a importância de conhecer tudo que diz respeito a este documento.
Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente
Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente é, de fato, uma questão delicada. Antes de mais nada, para acessar as informações sigilosas que dizem respeito a saúde e intimidade do paciente, é preciso adentrar no campo jurídico e passar pelo critério da lei.
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), na Resolução 1.605/2000, prontuário médico é direito do paciente, ou seja, somente o próprio paciente pode ter acesso a cópia do prontuário. Porém, existem algumas exceções.
Para que essas exceções ocorram, é preciso que o paciente apresente um requerimento e algumas cópias de documentos, como seu RG, cópia da sua certidão de casamento, e, se for menor de idade, cópia da sua certidão de nascimento.
Assim, a pessoa designada pelo paciente, terá acesso ao seu prontuário. Mas, existe uma outra questão, que é o caso de falecimento do paciente. Nesse caso, um familiar pode solicitar, mas, da mesma forma, terá que apresentar uma série de documentos para que possa ter acesso ao prontuário.
Como fazer o prontuário do paciente
Tendo em vista que o prontuário é um documento que traz informações para a compreensão da situação do paciente e que auxilia nos próximos passos que devem ser seguidos, clinicamente falando, vamos entender melhor como fazer o prontuário do paciente.
Primeiramente, é válido saber que o prontuário pode ser personalizado pelo médico. Dessa forma, o profissional pode estruturá-lo como achar melhor. Dito isso, veja o que deve constar no prontuário do paciente:
Identificação
O prontuário precisa ter a identificação do paciente, ou seja, nome, sexo, gênero, idade, endereço, enfim, os dados pessoais. Essa é a primeira parte do processo.
Anamnese
Anamnese é uma entrevista que o profissional de saúde faz para entender quais são as dores, os sintomas que o paciente está tendo. A anamnese também pode se moldar, ser personalizada, dependo do paciente ou médico que está atendendo.
Laudos
Nessa etapa, o médico deve inserir os resultados dos exames feitos pelo paciente, caso tenha sido pedido, obviamente. Informações contendo imagens ou fotos também precisam estar arquivadas.
Medicamentos
O médico também precisa inserir todos os medicamentos que foram prescritos para o paciente nas consultas efetuadas. Tudo precisa estar bem documentado para que não ocorram problemas.
Quadro clínico, transferências, altas e óbitos
Todo o andamento do tratamento precisa ser descrito, as melhoras, pioras, internações, altas e, até mesmo, infelizmente, os óbitos. De certa forma, o prontuário conta a história do paciente, desde a sua entrada na clínica.
Sobre prontuário eletrônico: o que é e a LGPD
Prontuário eletrônico é a versão digital do prontuário do paciente e fica dentro de sistemas médicos robustos. Com ele, você acaba com a burocracia, se livra da papelada, dos arquivos gigantes, tomando espaço na sua clínica.
Usando um tablet, computador ou até mesmo o celular, você pode acessar o prontuário eletrônico e armazenar, alterar, enviar, transferir as informações dos pacientes para onde quiser.
Você também pode anexar fotos e arquivos e salvar todo o histórico do paciente, para que, futuramente, outros profissionais possam acessar com facilidade todas as informações.
Além disso, é preciso ter noção da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que regulamenta o uso dos prontuários eletrônicos. A exigência é que todas as informações dos pacientes, geradas e armazenadas no prontuário eletrônico, estejam de acordo com a Lei 13.787 de dezembro de 2018, ou seja, a LGPD.
O software para ter seu prontuário eletrônico
O software para clínicas ideal para o seu prontuário eletrônico é o Clínica nas Nuvens. São tantos recursos e ferramentas para facilitar o dia a dia na sua clínica que você precisa pedir uma demonstração gratuita e conferir.
O prontuário eletrônico do sistema médico Clínica nas Nuvens te dá acesso aos dados do paciente de qualquer lugar, pois todas as informações ficam armazenadas na nuvem. Além disso, você pode decidir quem poderá ter contato com o prontuário, criando senhas e liberando acesso apenas para quem quiser.
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