Histórico do paciente: o que é, o que deve conter e a importância do registro médico para sua clínica

Histórico do paciente: o que é, o que deve conter e a importância do registro médico para sua clínica

O histórico do paciente é um dos documentos mais importantes no ambiente médico, especialmente quando se trata da parte do atendimento. Nesse sentido, é elementar que todos que trabalham na área da saúde sigam os protocolos para garantir a qualidade no serviço.

Neste conteúdo vamos falar sobre as principais informações do histórico do paciente. Desde o que é, sua importância para o atendimento, como deve ser elaborado até como otimizar esse processo na sua gestão clínica.

O que é o histórico do paciente?

O histórico do paciente é um registro das informações, imagens e dados mais relevantes sobre a saúde do paciente, de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Também chamado de histórico médico ou prontuário, o documento contribui para um melhor entendimento do quadro clínico da pessoa, independente do médico que irá atendê-la.

Sendo assim, o documento age como um guia, contendo dados importantes que tornam o atendimento médico mais ágil e adequado, sem ter que perder tempo com novos exames sem necessidade.

O histórico do paciente é um documento muito importante para o acompanhamento do tratamento e deve ser constantemente atualizado.

Tais informações devem ser guardadas por um período mínimo de 20 anos e de forma que possam ser disponibilizadas a outros médicos, o próprio paciente ou até mesmo autoridades legais, para caso do paciente voltar a apresentar os mesmos sintomas.

Prontuário eletrônico

Qual é a importância de um histórico do paciente detalhado?

A importância do histórico do paciente é concentrar e organizar todas as informações da pessoa referentes à saúde, em um só lugar. Ele torna o atendimento médico muito mais ágil e preciso.

Com a verificação do histórico do paciente, o médico tem uma visão mais apurada da condição da pessoa e segue o melhor tratamento. Um histórico do paciente preciso e atualizado também possui outros benefícios para o atendimento do paciente, como:

  • facilita e otimiza o atendimento médico;
  • evita a repetição de exames já efetuados;
  • produz diagnóstico mais assertivo do paciente;
  • gera mais produtividade na equipe;
  • previne e antecipa doenças.

Como fazer histórico do paciente em uma clínica

Para criar a história clínica do paciente por meio do prontuário médico, é importante levar em conta a resolução nº 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Segundo a resolução, o histórico ou a identificação do paciente deve ser um documento que contenha sinais, informações e imagens, a partir de situações que indiquem a saúde e a assistência prestada ao indivíduo. 

Também deve ser de caráter sigiloso, legal e científico, possibilitando a comunicação entre profissionais para que ocorra a continuidade da assistência médica prestada ao paciente ao longo do tempo. 

Além disso, diante da dúvida de como fazer um histórico do paciente, a resolução nº 1.638/2002 aponta alguns itens que precisam estar obrigatoriamente contidos no prontuário. Veja abaixo.

Informações básicas de identificação do paciente

As informações básicas do paciente são cruciais para uma identificação correta do paciente e para garantir que os registros médicos sejam precisos e atualizados. Dessa forma, as informações que devem estar presentes no histórico do paciente incluem:

  • Nome completo: o nome completo do paciente, incluindo nome de solteiro/a (se aplicável), sobrenome e apelidos.
  • Data de nascimento: a data de nascimento do paciente, para que a idade possa ser com precisão.
  • Gênero: a identidade de gênero do paciente.
  • Endereço: o endereço completo do paciente, incluindo o número da casa ou apartamento, rua, bairro, cidade, estado/província e CEP.
  • Número de telefone: pelo menos um número de telefone de contato do paciente, para que a clínica possa entrar em contato com ele caso necessário.
  • Número do documento de identificação: o número do documento de identificação oficial do paciente, como RG ou CPF.
  • Nome do responsável legal (se aplicável): o nome do responsável legal do paciente, caso ele seja menor de idade ou incapacitado.
Ficha de anamnese

Anamnese completa do paciente

A anamnese completa do paciente é uma entrevista detalhada realizada pelo profissional de saúde com o objetivo de coletar informações sobre a história de saúde do paciente, bem como outros fatores que podem influenciar o cuidado médico, como história familiar e estilo de vida. 

A anamnese é uma etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento adequado do paciente e deve conter as seguintes informações:

  • Identificação do paciente: nome completo, idade, gênero, estado civil, profissão e endereço.
  • Queixa principal: o motivo pelo qual o paciente busca atendimento médico, a natureza e a duração dos sintomas.
  • História da doença atual: evolução da queixa principal, a frequência, intensidade e duração dos sintomas, fatores que pioram ou melhoram a condição.
  • História médica pregressa: informação sobre doenças, cirurgias, hospitalizações, medicações, alergias e vacinações anteriores.
  • História familiar: informações sobre as doenças que acometem os familiares do paciente, como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, câncer e outras doenças hereditárias.
  • História social: informações sobre o estilo de vida do paciente, como tabagismo, consumo de álcool, uso de drogas, atividade física, alimentação e hábitos do sono.
  • História psicológica: informações sobre o estado emocional do paciente, como ansiedade, depressão, estresse, trauma ou outras questões psicológicas.
  • História ginecológica/obstétrica (para mulheres): informações sobre a menstruação, gestações, partos e uso de métodos contraceptivos.
  • Exame físico: avaliação das condições físicas do paciente, como peso, altura, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, respiratória e outros sinais respiratórios, além de exame físico específico para a queixa principal.
  • Diagnóstico: médica concluindo com base nas informações coletadas na anamnese e no exame físico.
  • Plano de tratamento: prescrição de medicações, encaminhamentos para exames complementares ou outros profissionais de saúde, orientações gerais para cuidados em casa e acompanhamento do paciente.

Se você gostou deste conteúdo, acesse também este artigo: aprenda a preencher a ficha de anamnese e fique ainda mais preparado na hora de descrever as informações coletadas.

Histórico médico deve descrever a evolução do paciente ao tratamento

A evolução do paciente é um detalhamento dos procedimentos aos quais ele foi submetido, com a identificação dos médicos que realizaram os processos e as assinaturas dos profissionais, físicas ou digitais. 

Cuidados com a letra legível no prontuário de papel

O cuidado com a letra legível no prontuário de papel em uma clínica é de extrema importância por diversos motivos. Em primeiro lugar, uma letra ilegível pode levar a erros de interpretação e compreensão do que está registrado no prontuário, o que pode resultar em graves consequências para a saúde do paciente.

Por exemplo, um médico pode ler erroneamente uma dose prescrita ou um diagnóstico incorreto, o que pode levar a um tratamento inadequado ou até mesmo prejudicar a saúde do paciente. 

Além disso, uma letra ilegível pode dificultar a comunicação entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, o que pode atrapalhar o tratamento ou levar a informações incompletas ou incorretas sendo compartilhadas.

Por fim, a legibilidade do prontuário também é importante para fins legais. Em casos de julgamento ou ações judiciais, o prontuário é uma importante fonte de prova. Uma letra ilegível pode prejudicar a defesa de um profissional de saúde ou até mesmo levar a decisões judiciais desfavoráveis.

Histórico do paciente

Como otimizar o histórico médico do paciente na sua clínica

Prontuários de papel ainda são uma realidade em diversas clínicas, mas a tecnologia está avançando dia após dia. Ela já é uma grande aliada no atendimento médico.

Nesse aspecto utilizar um prontuário eletrônico, que seja possível acessar pela internet, oferece inúmeras vantagens, tanto físicas quanto econômicas. Vamos enumerar a seguir:

O fim da burocracia e otimização do espaço

Hoje em dia, os prontuários eletrônicos substituem e trazem muitos benefícios em relação aos documentos de papel. Entre as vantagens, podemos citar o fim da burocracia, dos arquivos lotados de prontuários antigos e a redução na possibilidade de erros de escrita.

Preservação do meio ambiente e redução de custos na clínica

O uso do prontuário eletrônico em substituição aos prontuários médicos em papel pode trazer diversas vantagens em relação à preservação do meio ambiente, tais como:

  • Redução do consumo de papel: a eliminação do uso de papel no registro de informações médicas pode resultar em economia significativa de recursos naturais, atendida a necessidade de corte de árvores e produção de papel.
  • Diminuição da emissão de poluentes: o processo de produção de papel consome muita energia e água e emite gases poluentes que impactam no aquecimento global. Ao utilizar o prontuário eletrônico, diminui-se a necessidade de produção e transporte do papel, reduzindo a emissão de poluentes na atmosfera.
  • Melhora no gerenciamento de resíduos: o uso do prontuário eletrônico evita a retenção de papéis e documentos, o volume de lixo produzido e, consequentemente, a necessidade de descarte. 
  • Facilitação da reciclagem: a redução do consumo de papel também pode facilitar o processo de reciclagem do material, uma vez que o papel é um dos materiais mais recicláveis.

Em resumo, o prontuário eletrônico agiliza o trabalho de toda a equipe, simplifica o atendimento ao paciente, além de melhorar a dinâmica e a organização no ambiente de trabalho. Consequentemente, a tendência é que a clínica lucre mais.

Rápido acesso ao registro médico em qualquer lugar

O tempo de trabalho dos profissionais também é um aspecto que deve ser levado em conta. Com prontuários eletrônicos, é possível ter uma série de modelos de documentos, como anamnese, receitas e laudos, prontos para serem preenchidos e acessados de qualquer lugar.  

Com o prontuário eletrônico, você tem todas as informações do paciente armazenadas na nuvem, com total segurança, podendo compartilhar, em tempo real, com outros profissionais situados em qualquer lugar do mundo. 

sistema de gestão para clínica

Integração com outros softwares de gestão médica

O prontuário eletrônico é uma ferramenta fundamental para uma gestão eficiente de informações médicas em clínicas. Quando integrado a outros softwares, com sistema de agendamento, gestão financeira e controle de estoque, o prontuário eletrônico pode oferecer diversos benefícios para a instituição.

Por meio da integração com outros softwares, o prontuário eletrônico permite a automatização de processos e a troca de informações entre os sistemas. Isso reduz a necessidade de retrabalho e aumenta a eficiência na gestão das informações, além de evitar a duplicação de dados e reduzir o risco de erros. 

E já que estamos falando dos benefícios e ferramentas integrativas do prontuário eletrônico, conheça melhor o prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens. Com ele, você vai otimizar o trabalho na clínica, acelerar processos e melhorar seus resultados.

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Uma solução prática e eficiente para trazer todos esses benefícios é contar com um software para gestão de clínicas que contenha o prontuário eletrônico, entre suas funcionalidades. Conheça o Clínica nas Nuvens, faça um teste grátis e transforme a rotina da sua clínica médica.

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Juliano Viana

Juliano Viana

Redator publicitário que trabalha com marketing de conteúdo. Escreve diariamente artigos, posts, e-mails, roteiros, e-books, páginas de vendas e outros materiais para o Clínica nas Nuvens.
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