Registrar as informações e manter a documentação odontológica guardada com cuidado e segurança são essenciais para manter um bom histórico do paciente, acessível a qualquer momento.
Imagine ter apenas 1h para apresentar um documento do paciente à justiça, sua clínica conseguiria ou você perderia dinheiro com multas? Em situações como processos judiciais e pagamentos de seguros de vida, pode ser necessário esclarecer o histórico do paciente.
Caso a clínica ou o dentista não apresente as documentações odontológicas do paciente, poderá ter que pagar danos morais ao paciente.
No Brasil, a guarda de prontuário médico tem prazo de 20 anos, a partir do último registro realizado. Sua clínica está preparada para guardar com segurança o prontuário do paciente durante todo esse tempo?
Continue a leitura para saber mais pontos importantes da documentação na odontologia.
Importância da documentação odontológica
A documentação odontológica é o conjunto de informações relacionados a saúde bucal de um paciente registradas e armazenadas. Essa documentação inclui diversos dados como histórico médico, registros de tratamentos anotações clínicas, entre outras.
O Código de Ética Odontológico determina que:
“É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital.” (Art.17)
E que:
“O dentista é responsável pela documentação odontológica elaborada em decorrência de seu trabalho profissional. (Art. 14).
Ou seja, trata-se de um processo muito importante (e obrigatório) por conter informações que constituem um histórico do paciente, facilitam o diagnóstico, ajudam a planejar tratamentos eficientes e a monitorar a evolução ao longo do tempo. Mas não se limita a isso.
A documentação é necessária para facilitar a comunicação entre diferentes profissionais de saúde, por isso é necessário que esteja sempre completo e claro. Também leva em conta como evidência ética e legal em caso de litígios e reclamações, protegendo tanto o paciente quanto o profissional.
Por fim, os registros do paciente desempenham um papel fundamental na identificação pessoal em situações de óbito. Eles são considerados meios primários de reconhecimento.
Também existem os casos em que é necessário apresentar o histórico do paciente à justiça, para verificação. Caso o documento não seja apresentado à justiça, pode ser necessário que a clínica pague multa.
Tipos de documentação odontológica
A documentação odontológica pode conter diversos tipos de registros que são essenciais para a rotina do dentista e o atendimento ao paciente. Existem aqueles que são mais comuns e outros que aparecem eventualmente.
Continue lendo e conheça os tipos de documentação odontológica.
Anamnese odontológica: coleta de informações sobre a saúde geral, histórico médico e odontológico do paciente;
Exame clínico: avaliação detalhada da boca, dentes, gengivas, língua, mucosas e estruturas adjacentes;
Radiografias dentárias: captura de imagens de radiografias para visualização de áreas não visíveis durante o exame clínico;
Diagnóstico: identificação de condições orais, como cáries, doenças periodontais, entre outros;
Plano de tratamento: o plano de tratamento odontológico é o desenvolvimento de um plano personalizado para abordar os problemas identificados;
Orientações preventivas: instruções sobre práticas de higiene oral, prevenção de doenças e cuidados específicos.
Prescrições: se necessário, prescrições de medicamentos ou produtos para cuidados em casa;
Consentimento informado: documento em que o paciente declara que permite e concorda com os procedimentos propostos após entender os riscos e benefícios.
Registro clínico: documentação formal dos achados da consulta, incluindo diagnósticos, tratamentos realizados e planos futuros.
Por quanto tempo guardar a documentação odontológica?
Mas afinal, por quanto tempo guardar documentação odontológica? Está é uma questão importante, porque não fica a critério do profissional ou clínica escolher por quanto tempo guardar os documentos. Existem algumas informações a se considerar para saber quando eles podem ou não serem despachados.
Se levar em conta o Código de Defesa do Consumidor, existe um prazo de 5 anos para que o paciente possa reclamar de algum procedimento feito. Então, em caso de possíveis ações judiciais, ter a documentação de fácil acesso é importante.
Mas além disso, os artigos 32 e 33 do Código de Ética Odontológica dizem que: “O dentista deve assegurar a guarda da documentação odontológica por um período mínimo de 20 anos.” (Art. 32)
“Em caso de transferência de pacientes, é permitido o envio de cópias dos registros, mantendo-se os originais sob a guarda do dentista responsável anterior.” (Art.33)
Ou seja, até mesmo se o paciente não realizar mais o tratamento com um dentista, ele deve manter as documentações originais armazenadas. É um período bastante longo, por conta disso, papéis e arquivos físicos tornam o processo bastante complicado. Mas existem outras opções.
Como armazenar e gerenciar documentos odontológicos
Tradicionalmente, muitos profissionais usam arquivos físicos para manter registros de consultas odontológicas em papel, o que, apesar de ser uma opção, pode ser suscetível a perdas, danos ou dificuldades de organização.
A opção de utilizar planilhas oferece uma abordagem mais digital, facilitando a busca e atualização de informações. No entanto seu funcionamento pode limitar a capacidade de personalização e a inclusão de funcionalidades específicas da área odontológica.
Além disso, a segurança dos dados e a organização podem ser áreas vulneráveis, pois essas ferramentas podem não fornecer níveis adequados de proteção contra perdas de dados ou acessos não autorizados.
A outra opção é a implementação de um sistema para clínicas odontológicas. O Clínica nas Nuvens oferece funcionalidades que vão tornar seu consultório integrado e funcionando de forma coesa, pois além de proporcionar organização, personalização e acessibilidade aos documentos odontológicos, oferece uma série de outras funcionalidades importantes.
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