Você já parou para pensar em como a tecnologia mudou a forma como lidamos com informações de saúde? Se antes era comum encontrar pilhas de fichas de papel ocupando armários inteiros, hoje muitos profissionais querem entender o que é prontuário eletrônico e como essa ferramenta pode transformar o dia a dia na medicina.
Mais do que uma simples troca do papel pela tela, o prontuário eletrônico organiza dados, facilita o acompanhamento dos pacientes e garante segurança no acesso às informações. Mas será que ele substitui totalmente os registros físicos? E como a lei trata esse recurso?
Neste artigo, vamos responder a essas e outras perguntas para que você entenda de forma clara a importância e o funcionamento do prontuário eletrônico, tanto para médicos quanto para gestores de clínicas e pacientes.
O que é Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma ferramenta digital que permite armazenar e gerenciar informações relevantes sobre a saúde do paciente. Com relação aos dados, não se difere muito do prontuário de papel. Ele deve conter:
- Dados médicos;
- Informações administrativas;
- Histórico clínico;
- Tratamentos;
- Exames;
- Medicamentos;
- Alergias;
- Entre outros.
Portanto o Prontuário Eletrônico do Paciente é utilizado para melhorar a qualidade dos cuidados médicos, bem como facilitar a gestão de pacientes e agilizar a tomada de decisões clínicas.
E também ajuda a garantir a segurança dos dados das pessoas. Ele substitui o prontuário médico em papel, que é mais suscetível a erros, extravios e dificuldades de acesso e leitura.
Para que serve o prontuário eletrônico: Qual a finalidade da versão online do prontuário médico?
O prontuário eletrônico tem como finalidade centralizar e disponibilizar as informações clínicas do paciente em ambiente digital, garantindo acesso rápido, seguro e em tempo real para todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado.
Imagine que você atenda um paciente que precisou passar por diferentes especialidades, como um clínico geral, um enfermeiro e um técnico de radiologia.
Com o prontuário eletrônico, cada atualização inserida fica imediatamente registrada no sistema e pode ser consultada por qualquer profissional autorizado, de qualquer lugar e a qualquer momento. O que significa que histórico médico, exames anteriores, alergias, prescrições e demais informações relevantes estão sempre disponíveis, sem risco de perda física ou atraso no compartilhamento.
Além disso, saber o que é prontuário eletrônico é saber que ele também é útil para o paciente, pois permite que ele tenha acesso às suas informações clínicas, monitore seu próprio histórico médico e até mesmo compartilhe suas informações com outros profissionais de saúde, se desejar.
Em resumo, a finalidade do prontuário eletrônico é facilitar o acesso e o compartilhamento de informações clínicas entre os profissionais de saúde envolvidos no atendimento de um paciente, aumentando a qualidade do atendimento e seguindo os cuidados de saúde prestados.
Benefícios de usar prontuário médico eletrônico
Quando a clínica passa a usar o prontuário eletrônico, todo mundo sai ganhando: médicos, pacientes e até a gestão. E é justamente aí que entram os principais benefícios dessa ferramenta. Seu uso traz impactos diretos na rotina de atendimento e na organização das informações de saúde. Veja os benefícios:
Melhor qualidade e segurança no atendimento: os profissionais de saúde têm acesso às informações atualizadas do paciente, como histórico médico, exames e medicamentos em uso. Isso ajuda a evitar erros médicos, garantindo um atendimento mais seguro e de qualidade.
Agilidade no acesso às informações: as informações sobre o paciente ficam armazenadas em um único local, facilitando o acesso de médicos e outros profissionais de saúde a essas informações. Isso permite que o atendimento seja mais ágil e eficiente.
Redução de custos: é possível reduzir o uso de papel e outros materiais de escritório. Além de otimizar o tempo dos profissionais de saúde, que não precisam mais buscar informações em prontuários físicos ou realizar a digitação de dados manualmente.
Maior precisão e qualidade das informações: o prontuário eletrônico permite que as informações médicas do paciente sejam atualizadas em tempo real, garantindo que os dados sejam precisos e atualizados.
Melhoria no gerenciamento de informações: as informações dos pacientes são organizadas e gerenciadas de forma eficiente, o que pode ajudar no diagnóstico e no tratamento do paciente. Isso é especialmente importante para pacientes com doenças crônicas ou que seguem em longo prazo.
Acesso às informações de qualquer lugar: médicos e profissionais de saúde podem acessar as informações do paciente de qualquer lugar, desde que tenham acesso à internet. Isso é especialmente útil para pacientes que precisam de atendimento em diferentes locais ou que estão em viagem.
Maior participação do paciente no tratamento: o prontuário eletrônico permite que o paciente acesse as informações sobre sua saúde, como resultados de exames e histórico médico. Isso pode ajudar o paciente a entender melhor sua condição de saúde e participar ativamente do seu tratamento.
Maior integração de recursos: dependendo do sistema que utilizar, é possível anexar fotos e exames além de conectar o prontuário diretamente com o financeiro, caso seja verificado durante a consulta que vai ser necessário um outro tipo de tratamento, por exemplo.
Qual lei ampara o uso do prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é regido por várias leis e regulamentos que garantem a privacidade e segurança das informações do paciente. São elas:
- Lei do Prontuário Eletrônico (LEI Nº 13.787/18)
- LGPD
- Lei de Acesso à Informação (Lei nº 12527/11)
- Código de Ética Médica
- Resolução do CFM nº 2.277/2018
Vale lembrar que o prontuário eletrônico é um registro muito importante que contém informações sobre a saúde, tratamentos, medicamentos e outras informações relevantes para a saúde do paciente. Como qualquer outro registro médico, o prontuário online é protegido por leis e regulamentos específicos.
Lei do Prontuário Eletrônico (Lei nº 13.787/2018)
A Lei nº 13.787/2018 regulamenta especificamente a digitalização e o uso do prontuário eletrônico. Ela autoriza que os registros médicos em papel sejam convertidos para o meio digital, desde que atendam critérios de autenticidade, integridade, confidencialidade e validade jurídica.
Além disso, define que os documentos digitalizados podem substituir o papel, desde que sigam padrões técnicos adequados de segurança e arquivamento. Essa lei é fundamental para garantir que o prontuário eletrônico seja legalmente aceito e seguro tanto para pacientes quanto para profissionais e instituições de saúde.
Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
Uma das principais leis que regem o prontuário médico eletrônico é a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que foi criada para garantir a privacidade e segurança dos dados pessoais dos cidadãos brasileiros.
Ela exige que as empresas e organizações que coletam e usam dados pessoais tenham políticas claras de privacidade e segurança, informem as pessoas sobre como seus dados estão sendo usados e protejam esses dados de acesso não autorizado.
Lei do Acesso à Informação (L12527/11)
A Lei do Acesso à Informação (Lei nº 12527/11) garante o acesso dos pacientes ao seu próprio prontuário médico eletrônico. Isso significa que a pessoa tem o direito de acessar e obter cópias de suas informações médicas, sempre que quiser.
No entanto, a legislação também prevê que algumas informações podem ser sigilosas e só podem ser acessadas por pessoas autorizadas.
Código de Ética Médica CFM nº 1.821/2007
O Código de Ética Médica é uma regulamentação que estabelece os princípios éticos que devem ser seguidos pelos médicos no exercício de suas atividades profissionais.
Ele estabelece que o mé dico deve manter sigilo sobre as informações do paciente, mesmo depois da morte da pessoa que atendeu. O profissional de saúde só pode divulgar as informações do paciente com autorização expressa do mesmo ou de seus representantes legais.
A Resolução do CFM nº 1.821/2007 estabelece as diretrizes para o uso do prontuário médico eletrônico. O documento deve ser mantido em segurança e acessível apenas por pessoas autorizadas.
Também estabelece que o prontuário deve ser completo, legível, compreensível e sem rasuras ou emendas.
A resolução também estabelece que o médico deve fazer a atualização do prontuário médico eletrônico em tempo hábil e que o paciente tem o direito de acessar e receber cópias do prontuário, bem como de solicitar a correção de informações incorretas.
O prontuário eletrônico do paciente pode acabar de vez com o prontuário de papel?
O prontuário eletrônico pode sim acabar com o prontuário de papel, já que ele apresenta muitas vantagens em relação ao prontuário físico. Por ser online é muito mais eficiente, seguro e prático do que o prontuário de papel.
Inclusive, a normativa do CFM define critérios de autenticidade, integridade, segurança e validade jurídica para documentos eletrônicos, inclusive permitindo a eliminação do papel original após digitalização adequada.
A resolução também estabelece que o prontuário médico, independentemente do meio em que é produzido e armazenado, deve ser mantido em segurança e acessível apenas por pessoas autorizadas.
Em relação ao prontuário de papel, o CFM estabelece que ele deve ser armazenado por um período mínimo de 20 anos a partir dos dados do último registro. Após esse período, o prontuário pode ser descartado de forma segura, respeitando as normas de descarte de documentos.
Em resumo, o prontuário eletrônico é uma evolução do prontuário de papel e apresenta muitas vantagens em relação ao prontuário físico. Ele é mais eficiente, seguro e prático, permitindo o acesso rápido e fácil às informações do paciente em qualquer lugar e a qualquer momento.
O Conselho Federal de Medicina incentiva o uso do prontuário eletrônico e estabelece regras para garantir a segurança e a privacidade das informações do paciente, tanto para o prontuário eletrônico quanto para o prontuário de papel.
Qual a importância do prontuário médico eletrônico atualmente?
Quando pensamos em saúde hoje, não dá mais para ignorar o quanto a tecnologia mudou nossa forma de trabalhar e se cuidar. O prontuário eletrônico faz parte dessa mudança. Ele ajuda a resolver um problema comum: a quantidade enorme de informações de saúde que se perdem ou ficam espalhadas em diferentes lugares.
Com o prontuário eletrônico, tudo fica registrado de maneira digital e disponível em tempo real. Isso significa que o histórico médico, resultados de exames, tratamentos anteriores e prescrições estão sempre à mão quando o profissional precisa. Essa agilidade evita erros, dá mais segurança na tomada de decisão e melhora o atendimento como um todo.
Por isso, sua importância vai além de “substituir o papel”. Ele acompanha a necessidade atual de clínicas e pacientes: rapidez, integração e confiabilidade nas informações de saúde.
Importância do prontuário médico eletrônico na gestão de clínicas
Se olharmos pelo lado da gestão, o prontuário eletrônico também faz uma enorme diferença. Ele simplifica processos, organiza informações e evita retrabalhos, o que ajuda a rotina administrativa a fluir melhor.
Outro ponto que chama atenção é como ele gera dados confiáveis para análises. Com os registros organizados, é possível entender melhor o perfil dos atendimentos, acompanhar indicadores de desempenho e até identificar gargalos no fluxo da clínica. Isso dá base para decisões estratégicas, como ampliar horários, investir em novas especialidades ou ajustar processos internos.
Ou seja, além de apoiar os atendimentos, o prontuário eletrônico fortalece a gestão da clínica, tornando-a mais eficiente e preparada para crescer de forma sustentável.
Importância do prontuário eletrônico do paciente para médicos e outros profissionais de saúde
No dia a dia dos profissionais de saúde, a diferença também é clara. O acesso imediato ao histórico do paciente evita a repetição de exames, reduz riscos em prescrições e ajuda a conduzir o tratamento com mais segurança.
Outro benefício é o trabalho em equipe. Com o prontuário eletrônico, diferentes profissionais podem registrar suas observações e condutas em um único lugar. Isso cria uma visão completa do paciente e facilita a integração entre especialidades, permitindo uma abordagem mais personalizada e coordenada.
Na prática, médicos e demais profissionais conseguem oferecer um cuidado mais preciso, sem perder tempo procurando informações espalhadas.
Importância do prontuário eletrônico para pacientes e população em geral
Para o paciente, o prontuário eletrônico representa mais do que praticidade: ele traz segurança e autonomia. Com acesso às suas informações, a pessoa acompanha exames, prescrições e diagnósticos de forma simples, participando mais ativamente das decisões sobre sua saúde.
Além disso, há a tranquilidade de saber que seus dados estão protegidos. Diferente do papel, que pode ser perdido ou danificado, o prontuário digital garante que as informações fiquem armazenadas com segurança e possam ser acessadas sempre que necessário.
Esse cuidado individual se reflete também na população em geral. Com menos falhas, mais integração e agilidade, o sistema de saúde como um todo funciona melhor, beneficiando todos os envolvidos.
O que o prontuário médico deve conter?
O Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece que o prontuário médico deve conter as seguintes informações:
Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, endereço, telefone e documento de identidade.
Anamnese: informações sobre o histórico médico do paciente, incluindo doenças prévias, antecedentes familiares, hábitos de vida, entre outros.
Exame físico: registro dos resultados do exame físico realizado pelo médico, incluindo dados sobre o estado geral de saúde, sinais de metabolismo, entre outros.
Resultados de exames: registro dos resultados de exames laboratoriais, de imagem e outros exames complementares realizados pelo paciente.
Diagnóstico: indicação da condição médica do paciente, baseada na análise das informações contidas no prontuário médico.
Tratamento: registro das medidas terapêuticas adotadas para o tratamento da condição médica do paciente, incluindo medicamentos prescritos, cirurgias realizadas, entre outros.
Evolução: registro da evolução do paciente ao longo do tratamento, incluindo avaliação dos resultados do tratamento, possíveis intercorrências, entre outros.
Ter clareza sobre o que é o prontuário eletrônico e o que deve constar não é apenas uma exigência legal, mas também um apoio fundamental para a rotina clínica. Quando cada informação está bem registrada, o profissional ganha mais agilidade para atender, evita lacunas no histórico do paciente e reduz riscos de falhas no acompanhamento.
Outro ponto importante é que um prontuário completo serve como um documento de referência em situações futuras. Seja em uma consulta de retorno, em um encaminhamento para outro especialista ou até em processos administrativos, os dados bem estruturados oferecem respaldo e facilitam a continuidade do cuidado.
Quais são os tipos de prontuário do paciente?
Basicamente, existem três tipos de prontuário do paciente:
O Prontuário de Papel é a forma mais antiga de lidar com essas informações, através do registro físico dos dados médicos do paciente, e é armazenado em pastas ou fichas.
Já o Prontuário com Base de Dados Locais é um sistema que permite o registro das informações do paciente em um computador, mas ainda é necessário que o profissional faça a entrada dos dados manualmente.
Por fim, o Prontuário Eletrônico é o registro digital das informações do paciente, que pode ser acessado por meio de dispositivos eletrônicos e atualizado em tempo real pelos profissionais de saúde.
O prontuário eletrônico tem se tornado cada vez mais comum, devido às suas vantagens em relação aos demais tipos de prontuário, como a segurança, agilidade, assertividade e otimização de processos.
De fato, ainda existe um quarto tipo, chamado híbrido. Você pode saber mais sobre os outros tipos de prontuário e qual é a melhor opção para a clínica neste conteúdo.
Como funciona o prontuário eletrônico do paciente?
O Prontuário Eletrônico pode ser acessado por médicos e profissionais de saúde por meio de dispositivos eletrônicos, como computadores, tablets ou smartphones.
Ele armazena diversas informações do paciente, como dados pessoais, histórico médico, resultados de exames, medicamentos prescritos, alergias, entre outros.
No mais, o Prontuário Eletrônico do Paciente oferece diversas funcionalidades que permitem uma gestão mais eficiente e segura das informações, como:
Histórico médico do paciente completo;
Acesso rápido a resultados de exames e laudos;
Prescrição de medicamentos eletrônicos, facilitando a gestão de medicamentos pelo paciente e equipe;
Alertas automáticos de alergias e relaxantes medicamentosas;
Integração com outros sistemas de saúde;
Facilidade na gestão de consultas, agendamentos e acompanhamento de tratamentos;
Maior segurança na gestão das informações do paciente, com controle de acesso e registro de alterações no prontuário.
Essas funcionalidades permitem um atendimento mais ágil e seguro para os pacientes, além de uma gestão mais eficiente das informações por parte do médico ou gestor de saúde.
Como ter um prontuário eletrônico na sua clínica
Para ter um prontuário eletrônico na sua clínica, é recomendável utilizar um software para gestão de saúde específico. Existem diversas opções no mercado, que oferecem uma variedade de funcionalidades para facilitar a gestão do seu negócio.
Um exemplo de software para gestão de clínicas é o Clínica nas Nuvens, que é uma plataforma na nuvem que oferece diversas funcionalidades para a gestão, incluindo um prontuário eletrônico completo. Além disso, o software médico possui outras funcionalidades, como receitas médicas online, agendamento de consultas, controle financeiro, entre outras.
A utilização de um prontuário eletrônico traz diversos benefícios, como maior segurança na gestão das informações dos pacientes, redução do uso de papel, facilidade na organização e busca de informações, além de possibilitar a realização de atendimentos mais eficientes e personalizados.
Quem pode usar o prontuário eletrônico
O Prontuário Eletrônico é muito democrático e construído para que profissionais das mais diversas áreas ligadas à saúde possam utilizar e se beneficiar dos seus recursos.
Veja abaixo algumas especialidades que usam o Prontuário Eletrônico do Paciente:
- Médicos de todas as especialidades
- Psicólogos
- Fisioterapeutas
- Dentistas
- Enfermeiros
- Nutricionistas
- Fonoaudiólogos
Além de outros profissionais da área da saúde que possuem o registro profissional adequado para exercer a profissão e lidam com o registro de informações clínicas dos pacientes.
Precisa algum pré-requisito para usar prontuário online no consultório ou clínica?
Para utilizar um prontuário eletrônico em sua clínica, é necessário ter acesso à internet e um dispositivo compatível, como um computador, tablet ou smartphone.
Além disso, é importante verificar se o software médico escolhido atende às necessidades específicas da instituição e se está de acordo com as normas e regulamentações de segurança da informação e privacidade de dados.
Geralmente, os softwares de prontuário eletrônico possuem um design intuitivo, o que torna fácil a utilização, dispensando a necessidade de treinamento extensivo para a equipe.
No entanto, em alguns casos, é possível contar com treinamentos e suporte técnico oferecido pelas empresas desenvolvedoras do software, como no caso da Clínica nas Nuvens, que oferece treinamento gratuito para seus clientes.
Embora a utilização do prontuário eletrônico traga muitos benefícios, como a redução de erros e a melhora na gestão de informações, podem surgir desafios e dificuldades, como a adaptação dos profissionais à nova tecnologia e a necessidade de atualização constante do sistema.
Para superar esses obstáculos, é importante investir na capacitação da equipe e contar com o suporte técnico do software escolhido.
Como escolher o melhor prontuário eletrônico para clínica
Na hora de escolher o melhor prontuário eletrônico para clínica, é importante considerar aspectos como a segurança dos dados, a facilidade de uso, a melhoria às necessidades da clínica e dos profissionais que irão utilizá-lo, o suporte técnico oferecido pelo fornecedor e o custo-benefício do software.
Portanto, verifique se o software de gestão para clínicas que você deseja possui funcionalidades como agendamento online, teleconsulta, prescrição eletrônica e integração com exames e laudos.
O Clínica nas Nuvens é um software para médicos que oferece um prontuário eletrônico completo e eficiente, com interface intuitiva e segura. Também conta com funcionalidades como agendamento online, teleconsulta, receituário digital, controle financeiro, por exemplo, para ajudar na gestão e atendimentos diários.
Além disso, o Clínica nas Nuvens oferece suporte técnico dedicado e teste grátis, além de demonstração gratuita, garantindo a melhor experiência para gestores de clínicas e profissionais de saúde.
Agora que você já sabe o que é prontuário eletrônico e tem uma boa noção de como escolher o melhor software para gestão da sua clínica, chegou a hora de ir um pouco além.
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