As glosas são um desafio recorrente na gestão financeira de clínicas, podendo impactar diretamente o fluxo de caixa e a sustentabilidade do negócio. Compreender os motivos de glosas mais comuns e adotar medidas preventivas é fundamental para evitar perdas financeiras e otimizar os processos administrativos.
Trouxemos os motivos de glosas mais comuns e as boas práticas para minimizar esses problemas. Vamos lá?
O que são glosas e como identificá-las?
As glosas ocorrem quando há a recusa, total ou parcial, de uma cobrança por parte dos planos de saúde. Esses ajustes financeiros podem ser classificados em três categorias principais: administrativas, técnicas e lineares.
Cada uma possui características específicas, mas todas demandam um ponto em comum: clareza e alinhamento na comunicação entre a clínica e o operador de saúde.
Para resolver a questão, é essencial identificar o código atribuído a ela. Esse código da glosa está nas notificações das operadoras e detalha o motivo da negativa. Apesar da padronização TISS, nem todas as operadoras seguem os mesmos critérios, o que exige atenção redobrada e alinhamento prévio sobre códigos e tabelas utilizadas.
O faturamento TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é um padrão estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que regulamenta a comunicação entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos.
Por meio do padrão TISS, são utilizados códigos específicos para identificar procedimentos, diagnósticos e motivos de glosas, o que facilita a análise e resolução de pendências financeiras.
Motivos mais frequentes de glosas
Cobrança em duplicidade
Ocorre quando o mesmo procedimento é registrado mais de uma vez, seja por erro ou falta de detalhes na guia. Por exemplo, ao listar dois procedimentos similares no mesmo dia, é importante incluir justificativas e horários específicos para cada um.
Preencha cuidadosamente as guias, especificando data e hora dos atendimentos. Lembre-se, você também deve alinhar os dados enviados com os sistemas das operadoras.
Valor incompatível com a tabela contratual
Esse tipo de glosa surge quando o valor cobrado pelo procedimento excede o valor acordado. Pode indicar falhas contratuais ou de parametrização no sistema do operador.
Revise periodicamente os contratos e as tabelas de referência. Monitore reajustes e atualizações nos sistemas, estes cuidados vão ajudar a ter o controle financeiro adequado.
Documentação incompleta ou incorreta
Erros ou falta de documentos são causas comuns de glosas, principalmente nas rotinas intensas de atendimento. A prática pode incluir ausência de assinatura do paciente, pedidos médicos ou outros registros obrigatórios.
Para evitar esse motivo de glosa, estabeleça um checklist de documentos obrigatórios antes do envio. Faça com que sua equipe também esteja treinada para atender às exigências das operadoras.
Procedimentos não autorizados
Realizar procedimentos sem a devida autorização prévia é um dos motivos de glosa mais comuns, principalmente para exames e tratamentos mais complexos. Este é um cuidado importante, principalmente se considerar que alguns dos exames mais complexos podem ter maior perda financeira em caso de recusa.
O processo para evitar é bastante claro, solicite as autorizações necessárias antes de realizar o atendimento. Certifique-se de que os códigos e senhas estão corretamente registrados.
Divergências contratuais ou credenciamento
Quando a tabela contratual utilizada não está atualizada ou há falta de clareza no credenciamento da clínica com a operadora, podem ocorrer glosas devido à ausência de informações essenciais.
A forma mais simples de evitar esses motivos de glosa mais comuns é realizar auditorias frequentes nos contratos de prestação de serviços. E manter a comunicação contínua com as operadoras para atualização de tabelas.
Inadequação à evolução clínica do paciente
Quando os procedimentos realizados não condizem com o diagnóstico ou a evolução clínica registrada, a operadora pode negar o pagamento. Por isso é importante ter um prontuário eletrônico que facilite o processo.
Assegure que todos os procedimentos tenham justificativas claras e bem documentadas. Oriente a equipe médica sobre a importância de registrar corretamente a evolução clínica do paciente.
Tabela de motivos de glosa mais comuns
A importância da gestão proativa
Uma gestão eficiente reduz as chances de glosas e melhora o controle financeiro da clínica. A principal forma de evitar todos os motivos de glosas mais comuns é automatizar as tarefas repetitivas.
Com um software para clínicas médicas, você pode centralizar informações, evitar o preenchimento a mão de diversas informações e consequentemente ter menos erros nas operações.
Outro ponto importante é investir na capacitação da sua equipe e no alinhamento com os planos de saúde. Assim, sua clínica estará preparada para enfrentar os desafios e otimizar o ciclo de receita.
Quer saber mais sobre como aprimorar a gestão da sua clínica? Continue acompanhando nosso blog para dicas.
