No ambiente médico, especialmente quando se trata da parte de atendimento, o histórico do paciente é um dos documentos mais importantes. Nesse sentido, é elementar que todos que trabalham na área da saúde sigam os protocolos para garantir qualidade no serviço.
Neste conteúdo, vamos explorar o histórico do paciente, trazendo as principais informações sobre esse tema: o que é, como deve ser feito, qual é a importância e quais são as vantagens de utilizar o prontuário eletrônico.
O que é o histórico do paciente?
O histórico do paciente é um documento que também pode ser conhecido como histórico médico ou prontuário. Ele registra as informações pertinentes ao paciente da clínica. Nele, ficam contidos os dados sobre a saúde da pessoa, ou seja, o quadro clínico.
O histórico do paciente é uma espécie de guia, em que o médico se baseia no decorrer da consulta. Sendo assim, é essencial que as informações sobre os pacientes estejam sempre atualizadas e os dados sejam preenchidos com muito cuidado para não ocorrer equívocos na interpretação.
Por fim, o histórico do paciente é uma referência para o médico indicar o melhor tratamento para a pessoa e os possíveis medicamentos que devem ser utilizados, por isso é tão importante que seja preenchido com total responsabilidade e assertividade.
Qual é a importância de um histórico do paciente detalhado?
A importância do histórico do paciente está no fato de que esse documento concentra e organiza todas as informações relevantes à saúde da pessoa, consequentemente, agiliza o atendimento médico.
Com o registro clínico do paciente, o médico pode ter uma visão mais apurada da condição da pessoa e prosseguir os passos na busca pelo melhor tratamento.
Os dados pessoais no histórico do paciente são utilizados para o profissional investigar o estado atual da pessoa. O médico avalia exames, hábitos, doenças, histórico da família, etc, por meio das informações contidas no prontuário.
Veja as principais vantagens em contar com a história clínica completa de um paciente para o atendimento na clínica médica, no hospital ou no consultório:
- facilita e otimiza o atendimento médico;
- evita a repetição de exames já efetuados;
- produz diagnóstico mais assertivo do paciente;
- gera mais produtividade na equipe;
- previne e antecipa doenças.
Como elaborar o histórico do paciente?
Para criar a história clínica do paciente por meio do prontuário médico, é importante levar em conta a resolução nº 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Segundo a resolução, o histórico ou a identificação do paciente deve ser um documento que contenha sinais, informações e imagens, a partir de situações que indiquem a saúde e a assistência prestada ao indivíduo.
Também deve ser de caráter sigiloso, legal e científico, possibilitando a comunicação entre profissionais para que ocorra a continuidade da assistência médica prestada ao paciente ao longo do tempo.
Além disso, diante da dúvida de como fazer um histórico do paciente, a resolução nº 1.638/2002 aponta alguns itens que precisam estar obrigatoriamente contidos no prontuário. Veja abaixo.
Anamnese
A anamnese envolve uma série de perguntas previamente elaboradas ou personalizadas, que trazem a identificação do paciente, os exames feitos, os resultados de outras consultas e os possíveis diagnósticos ou tratamentos já efetuados.
A identificação do paciente envolve nome, naturalidade, data de nascimento, endereço completo, sexo e outras informações que possam ser úteis nesse aspecto.
Evolução do paciente
A evolução do paciente é um detalhamento dos procedimentos aos quais ele foi submetido, com a identificação dos médicos que realizaram os processos e as assinaturas dos profissionais, físicas ou digitais.
Prontuários em papel
A resolução nº 1.638/2002 dita que, no caso de prontuários em papel, é obrigatório que haja legibilidade na escrita do médico, assim como identificação de todos os profissionais que atenderam ao paciente. Além disso, é obrigatório que tenha a assinatura e o nº do CRM do médico.
O prontuário eletrônico na sua clínica médica
Os prontuários físicos já são coisas do passado. As clínicas, os consultórios ou quaisquer outros estabelecimentos da área da saúde que ainda trabalham com histórico do paciente em documentos de papel ficam para trás diante da concorrência.
Hoje em dia, os prontuários eletrônicos substituem e trazem muitos benefícios em relação aos documentos de papel. Entre as vantagens, podemos citar o fim da burocracia, dos arquivos lotados de prontuários antigos e a redução na possibilidade de erros de escrita.
Além disso, com o prontuário eletrônico, você tem todas as informações do paciente armazenadas na nuvem, com total segurança, podendo compartilhar, em tempo real, com outros profissionais situados em qualquer lugar do mundo.
O tempo de trabalho dos profissionais e a redução de custos também são aspectos que devem ser levados em conta. Com prontuários eletrônicos, é possível ter uma série de modelos de documentos, como anamnese, receitas e laudos, prontos para serem preenchidos.
Ao não utilizar papel, o prontuário eletrônico agiliza o trabalho de toda a equipe, simplifica o atendimento ao paciente, além de melhorar a dinâmica e a organização no ambiente de trabalho. Consequentemente, a tendência é que a clínica lucre mais.
A solução para sua clínica
Uma solução prática e eficiente para trazer todos esses benefícios é contar com um software para gestão de clínicas que contenha o prontuário eletrônico, entre suas funcionalidades. Conheça o Clínica nas Nuvens e transforme a rotina da sua clínica médica.
