A auditoria de prontuários é um processo fundamental para garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados aos pacientes. Isso porque, o prontuário é um documento legal que registra as informações clínicas de um paciente, incluindo diagnósticos, tratamentos e resultados de exames.

Neste conteúdo, você vai entender mais sobre a auditoria de prontuários, sua importância e porque fazer auditoria na sua clínica. Continue a leitura e confira mais sobre o assunto. 

O que é auditoria de prontuários?

Talvez você esteja se perguntando: o que é auditoria de prontuário? Basicamente, é uma revisão sistemática dos registros clínicos feitos em relação ao paciente. Ela é feita justamente para garantir que as informações registradas sejam precisas, completas e consistentes com as práticas médicas aceitas. 

O objetivo da auditoria é identificar e corrigir quaisquer discrepâncias ou inconsistências que possam afetar negativamente a qualidade do atendimento prestado.

Em muitos países, essa prática é obrigatória. E mesmo em locais onde a obrigatoriedade não existe, como no Brasil, a prática é considerada essencial para garantir qualidade no atendimento ao paciente. 

Sendo assim, a auditoria de prontuários pode ser realizada de forma interna ou externa. A auditoria interna de prontuários é realizada pela equipe de saúde da própria clínica, enquanto a auditoria externa é realizada por uma empresa especializada em auditoria de prontuários.

Por que aplicar a auditoria de prontuários em uma clínica?

Como você viu até aqui, a auditoria tem como objetivo revisar os registros e verificar se os procedimentos adotados estão em conformidade com as normas e protocolos estabelecidos pela instituição e pelos órgãos reguladores. Algumas razões pelas quais é importante aplicar a auditoria de prontuário em uma clínica, são:

• Identificação de falhas: a auditoria em prontuários de pacientes pode ajudar a identificar falhas no processo de atendimento, desde o momento da admissão até a alta do paciente. Dessa forma, é possível tomar medidas para corrigir essas falhas e melhorar a qualidade do atendimento prestado.

• Garantia da qualidade: a auditoria de prontuários é uma forma de garantir a qualidade do atendimento prestado na clínica. Ao revisar os registros médicos, é possível verificar se todos os procedimentos foram realizados de acordo com as normas e protocolos estabelecidos.

• Redução de riscos: a auditoria de prontuário pode ajudar a reduzir os riscos de processos judiciais relacionados a erros médicos. Ao revisar os registros médicos, é possível identificar possíveis erros e tomar medidas para corrigi-los antes que eles se tornem problemas maiores.

• Melhoria contínua: a auditoria de prontuário pode ajudar a clínica a implementar um processo de melhoria contínua, uma vez que os resultados obtidos podem ser utilizados para identificar áreas que precisam de melhorias e para implementar ações corretivas.

De que forma é feita a auditoria de prontuários ?

A auditoria de prontuários pode ser realizada de diferentes formas, mas geralmente envolve os seguintes passos: identificação do objetivo da auditoria, seleção de amostras de registros, revisão dos registros, análise dos resultados, relatório dos resultados e acompanhamento. A seguir, confira mais sobre cada um deles. 

• Identificação do objetivo da auditoria: o auditor deve definir o objetivo da auditoria e quais os registros de saúde que serão analisados.

• Seleção de amostras de registros: o auditor deve selecionar uma amostra aleatória de registros de saúde para análise. A amostra deve ser representativa de toda a população de registros.

• Revisão dos registros: o auditor deve revisar os registros selecionados para identificar quaisquer deficiências ou erros.

• Análise dos resultados: o auditor deve analisar os resultados da revisão para identificar tendências e áreas de melhoria.

• Relatório dos resultados: o auditor deve preparar um relatório dos resultados da auditoria e fornecer recomendações para corrigir quaisquer problemas identificados.

• Acompanhamento: o auditor deve acompanhar as ações tomadas para corrigir quaisquer problemas identificados na auditoria e verificar se as melhorias foram implementadas.

Como a tecnologia auxilia no processo de auditoria de prontuários?

A tecnologia pode auxiliar no processo de auditoria de prontuários médicos de várias maneiras. Por exemplo, é possível utilizá-la para facilitar a revisão de documentos ou, até mesmo, para analisar grandes quantidades de dados.

Com um sistema de gerenciamento eletrônico de prontuário, por exemplo, é possível armazenar informações médicas dos pacientes de forma eletrônica, ajudando os profissionais a garantirem a precisão dos registros dos pacientes.

Além disso, a telemedicina também pode ser uma tecnologia auxiliadora no processo de auditoria de prontuários. Com ela, os profissionais de saúde oferecem atendimento remoto aos pacientes, o que pode ajudar a melhorar a documentação de registros.

Isso porque, a telemedicina permite que os profissionais de saúde documentem as informações médicas dos pacientes em tempo real durante a consulta, conforme o atendimento é realizado. 

Prontuário eletrônico como ferramenta essencial para preenchimento correto de informações

Como você viu até aqui, a auditoria de prontuários é uma medida adotada para garantir que os registros realizados no prontuário do paciente estejam corretos. Nesse sentido, utilizar um prontuário eletrônico é uma atitude que garante ainda mais exatidão e assertividade.

Isso porque, ele permite que os profissionais de saúde tenham acesso a um registro completo e atualizado de todas as informações relevantes sobre o paciente em um único local. Entre essas informações estão histórico médico, resultados de exames, alergias e medicamentos prescritos. 

Além disso, o prontuário eletrônico elimina a necessidade de transcrever informações de um papel para outro, o que pode reduzir significativamente a ocorrência de erros.

Para entender mais sobre os benefícios que o prontuário eletrônico oferece para o preenchimento correto das informações sobre o histórico de saúde do paciente, confira o conteúdo: Histórico do paciente: o que é, como elaborar e quais são as vantagens do prontuário eletrônico para sua clínica.

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