Os modelos de anamnese representam uma parte importante do atendimento médico, além de serem um passo essencial para o início das investigações clínicas, em busca do diagnóstico correto para o paciente.
Neste material, você terá um apanhado geral sobre a anamnese, focando nos modelos de anamnese mais destacados e absorvendo informações sobre como elaborar esta etapa da maneira mais assertiva. Acompanhe!
O que é anamnese clínica?
As fichas de anamnese são tipos de formulários que as pessoas preenchem quando vão em médicos, terapeutas ou profissionais de saúde. É basicamente um conjunto de perguntas que o profissional faz para conhecer melhor seu paciente e entender sua condição de saúde.
O termo que conhecemos hoje vem do grego antigo anamnesis, que, na tradução para a língua portuguesa, diz respeito à recordações. Esse conceito foi utilizado por Platão como uma teoria para explicar as recordações e memórias humanas.
Na medicina, a anamnese é o processo de coletar informações sobre sintomas, histórico médico e outros dados relevantes do paciente durante uma consulta. É o exercício que o paciente faz ao lembrar de tudo que está sentindo e de possíveis eventos que o tenham levado para essas sensações.
É uma ação que, ao passo que o médico questiona o paciente, a conversa vai se tornando uma espécie de relato que inicia no surgimento de sinais de um incômodo ou doença e vai até, possivelmente, a descoberta de um histórico familiar ou seja qual for a origem do problema.
Em síntese, a anamnese clínica é o primeiro passo do atendimento, afinal, ela ajuda a guiar as próximas ações do médico. Somente depois dessa conversa o profissional parte para a segunda etapa do exame clínico: a avaliação física.
Por que é importante fazer anamnese?
Fazer anamnese completa na clínica médica é muito importante pois permite que o médico conheça o paciente de verdade, não apenas seus sintomas atuais. Ao conhecer o histórico médico, o profissional pode identificar padrões, problemas recorrentes ou até mesmo fatores de risco que podem estar relacionados à condição atual da pessoa.
Neste mesmo cenário, o médico também pode descobrir se o paciente tem alergias a medicamentos, se já passou por cirurgias importantes ou se há alguma condição de saúde que precisa ser considerada.
Além disso, a anamnese abrange estilo de vida, como alimentação, exercícios, hábitos de sono e qualquer vício que a pessoa tenha. Isso é essencial pois, muitas vezes, o estilo de vida pode influenciar diretamente na saúde.
Por exemplo, se a pessoa tem uma dieta desequilibrada ou pratica pouca atividade física, isso pode contribuir para certas doenças. Ao coletar todas essas informações, o médico consegue ter uma visão geral da saúde e traçar um plano de tratamento adequado para o paciente.
E ainda, através da análise da anamnese, o médico pode solicitar exames específicos com base nas informações recebidas, prescrever medicamentos adequados e até mesmo sugerir mudanças no estilo de vida.
Quais são os modelos de anamnese?
Existem diferentes modelos de anamnese que os profissionais de saúde podem utilizar, dependendo da especialidade e das necessidades específicas do paciente.
De acordo com a Resolução Nº 2.162/2017, existem 55 especialidades médicas e, sendo assim, ao menos 55 modelos de anamnese podem ser desenvolvidos. vamos explicar alguns dos mais comuns:
Anamnese médica geral
É o tipo mais abrangente de anamnese e geralmente é utilizado por médicos clínicos gerais. Ele aborda uma ampla gama de aspectos, como histórico médico completo, histórico familiar, sintomas atuais, medicamentos em uso, alergias, hábitos de vida e condições crônicas. É uma abordagem geral para conhecer o paciente como um todo.
Anamnese pediátrica
Esse modelo é específico para crianças e leva em consideração aspectos relacionados ao desenvolvimento e crescimento. Além dos elementos examinados na anamnese médica geral, a anamnese pediátrica também aborda questões como aleitamento materno, marcos de desenvolvimento, comportamento, imunizações e história escolar.
Anamnese obstétrica
É utilizada em consultas ginecológicas e obstétricas, focando nos aspectos relacionados à saúde reprodutiva da mulher. Além dos dados gerais, como histórico médico e sintomas atuais, também inclui informações sobre ciclos menstruais, gravidezes anteriores, problemas obstétricos, uso de contraceptivos e qualquer outra experiência durante a gestação.
Anamnese psiquiátrica
Esse modelo é utilizado por psiquiatras e profissionais de saúde mental para avaliar a saúde dos pacientes. Além dos elementos da anamnese médica geral, são ouvidos sintomas psiquiátricos, histórico de doenças respiratórias, histórico familiar de doenças psiquiátricas, comportamento, padrões de sono, humor, pensamentos suicidas, uso de álcool ou drogas e suporte social.
Esses são apenas alguns exemplos dos modelos de anamnese mais comuns, mas cada especialidade médica pode ter variações específicas adaptadas às suas necessidades. O objetivo principal é coletar informações relevantes para ajudar no diagnóstico, tratamento e cuidado adequado do paciente.
Quem pode fazer modelo de anamnese?
Os modelos de anamnese podem ser realizados por diferentes profissionais da área da saúde, dependendo da especialidade e do contexto em que estão sendo aplicados. Alguns exemplos de profissionais que podem realizar os modelos de anamnese são:
Médicos
Médicos de diferentes especialidades, como clínicos gerais, pediatras, ginecologistas, cardiologistas, psiquiatras, entre outros, têm treinamento adequado para condução a anamnese em suas respectivas áreas de atuação.
Eles são os profissionais mais responsáveis por realizar uma anamnese e utilizar os modelos de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.
Enfermeiros
Os enfermeiros também podem realizar anamneses em determinados contextos, como em clínicas de saúde, centros de atendimento primário e serviços de emergência.
Eles podem colher informações gerais sobre a saúde do paciente, histórico médico, medicação atual e outros detalhes relevantes para o cuidado e encaminhamento adequado.
Psicólogos
Os psicólogos podem realizar anamneses específicas para avaliação e diagnóstico de problemas de saúde mental. Eles conduzem entrevistas com os pacientes, abordando questões sociopsicológicas, histórico pessoal, história familiar, eventos traumáticos, entre outros aspectos relevantes para o entendimento da saúde mental do paciente.
Terapeutas ocupacionais
Os terapeutas ocupacionais podem conduzir anamneses focadas nas atividades treinadas, ocupacionais e funcionais dos pacientes. Eles investigam a capacidade do paciente de executar tarefas do cotidiano e avaliam sua independência, habilidades motoras, cognitivas e emocionais para identificar possíveis problemas e desenvolver um plano de tratamento adequado.
Além desses profissionais, dependendo do contexto e das necessidades específicas do paciente, outros profissionais de saúde, como nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e assistentes sociais, também podem aplicar modelos de anamnese adaptados às suas áreas de atuação.
Como fazer anamnese: exemplos de modelos
Para além dos questionamentos, que vão orientar o médico na busca pelo diagnóstico correto, existem determinadas ações que devem ser tomadas para complementar a entrevista. Veja como o médico deve prosseguir:
Analise os parâmetros clínicos
Ao iniciar a anamnese, é importante verificar os parâmetros clínicos básicos do paciente, como pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória. Esses dados iniciais podem fornecer pistas importantes sobre a saúde geral do paciente.
Investigue o histórico
Faça perguntas específicas sobre o histórico médico do paciente. Isso inclui doenças prévias, cirurgias, alergias, medicamentos em uso atualmente e qualquer condição crônica que o paciente tenha. Também é importante investigar o histórico familiar, para verificar se há predisposição genética para certas doenças.
Faça interpretação do paciente: verbal e não verbal
Durante a anamnese, esteja atento tanto à comunicação verbal quanto à não verbal do paciente. Observe suas expressões faciais, postura, gestos e linguagem corporal. Isso pode fornecer informações adicionais sobre seu estado emocional, desconforto ou preocupações que podem não ser expressas diretamente.
Cruze as informações do paciente
Ao longo da anamnese, é importante cruzar as informações fornecidas pelo paciente. Por exemplo, se o paciente mencionou um sintoma específico, procure investigar mais a fundo sobre a intensidade, frequência, duração e quaisquer fatores que desencadeiem ou aliviem o sintoma. Isso ajuda a obter uma compreensão mais completa da situação.
Converse detalhadamente com o paciente
Faça perguntas abertas e permita que o paciente se expresse livremente sobre seus sintomas, preocupações e histórico. Mostre empatia e esteja disposto a ouvir atentamente. Essa abordagem detalhada e aberta ajuda a estabelecer uma relação de confiança com o paciente e a obter informações mais precisas.
Oriente o diagnóstico de forma precisa
Com base nas informações coletadas no roteiro de anamnese, o profissional de saúde pode formular um diagnóstico ou direcionar os exames complementares complementares. A anamnese é uma etapa crucial para orientar a investigação e o tratamento adequado.
Quais as etapas da anamnese?
A anamnese precisa ser estruturada de acordo com uma hierarquia de perguntas. Assim, o médico vai poder compreender melhor a situação do paciente, seguindo um certo padrão. Veja, a seguir, as principais etapas da anamnese:
Identificação do paciente
Essa é a primeira etapa, em que são obtidos os dados básicos do paciente, como nome, idade, sexo, profissão, endereço e contato. É importante estabelecer uma relação de confiança desde o início.
Qual a principal queixa do paciente?
Nessa etapa, o profissional de saúde pergunta ao paciente qual é o motivo da consulta, qual sintoma ou problema específico o está incomodando. É importante que o paciente expresse claramente sua queixa para que o profissional possa investigar e direcionar uma anamnese de forma adequada.
Qual o histórico da doença atual (HDA) e a duração dos sintomas?
Aqui, o profissional investiga detalhes sobre a queixa principal, como quando começou, se há algum fator desencadeante, como a intensidade dos sintomas, a frequência e se houve alguma mudança ao longo do tempo. Essas informações são importantes para entender a evolução do problema.
Como fazer o histórico dos sintomas atuais do paciente?
Para coletar um histórico completo, siga estas etapas:
- Início dos sintomas: Pergunte quando os sintomas começaram.
- Fatores desencadeantes: Investigue se houve algum evento ou fator que provocou o início dos sintomas.
- Intensidade e frequência: Avalie como a intensidade dos sintomas varia e com que frequência eles ocorrem.
- Desenvolvimento ao longo do tempo: Pergunte sobre como os sintomas evoluíram desde o início.
- Localização inicial e propagação: Identifique em qual parte do corpo os sintomas começaram e se eles se espalharam para outras áreas.
Essas perguntas ajudam a construir uma imagem clara e detalhada da condição do paciente, facilitando o diagnóstico e o tratamento adequado.
História Patológica Pregressa (HPP)
Nessa etapa, são investigadas quaisquer doenças prévias que o paciente tenha tido, como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, alergias, cirurgias anteriores, entre outros. O objetivo é obter um panorama do histórico médico do paciente.
História Pregressa da Moléstia atual (HPMA)
Essa etapa envolve questionar o paciente sobre problemas de saúde semelhantes aos da queixa atual que ele já enfrentou anteriormente. É importante entender se há recorrência de sintomas ou se a queixa atual é algo novo.
Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA)
Aqui, o profissional investiga detalhadamente cada sistema do corpo, como sistema controlado, cardiovascular, gastrointestinal, musculoesquelético, entre outros. São feitas perguntas sobre sintomas específicos relacionados a cada sistema para obter um panorama completo da saúde do paciente.
História pessoal
Nessa etapa, são investigados aspectos pessoais do paciente, como estilo de vida, alimentação, prática de exercícios, tabagismo, consumo de álcool ou outras substâncias, qualidade do sono e saúde mental. Essas informações ajudam a entender melhor o contexto do paciente.
História familiar
Aqui, são transmitidas informações sobre doenças que podem ter ocorrido em familiares diretos, como pais, irmãos e avós. Isso pode revelar predisposições genéticas ou fatores de risco que devem ser considerados na avaliação da saúde do paciente.
Revisão por sistemas
Nessa última etapa, é feita uma revisão rápida dos principais sistemas do corpo, questionando o paciente se ele apresentar algum sintoma específico relacionado a cada sistema.
Hoje em dia, a anamnese pode ser feita de forma digital, com arquivos salvos na nuvem de forma simples e prática. A internet revolucionou a saúde e trouxe tecnologias revolucionárias para facilitar a vida dos profissionais e pacientes.
Como a tecnologia qualifica a anamnese clínica?
Nós sabemos que, um dos maiores desafios dos médicos, atualmente, é atender dezenas de pacientes com agilidade sem deixar de lado o detalhamento e o atendimento humanizado. Mas, a boa notícia é que, hoje, a tecnologia disponível na área da saúde faz toda diferença e permite que os médicos e médicas possam dedicar mais tempo oferecendo uma assistência médica acolhedora.
Contando com um software para gestão de clínicas, por exemplo, como é o caso do Clínica nas Nuvens, você tem ferramentas como o Prontuário Eletrônico e, através dele, tem modelos prontos de anamnese, com perguntas já pré-definidas, além da possibilidade de personalizar os campos. Tudo fica salvo em um servidor e, através da internet, pode ser compartilhado em tempo real com outros profissionais, por exemplo.
Benefícios do Prontuário Eletrônico
- Economia de Tempo: A automação do prontuário eletrônico permite que os médicos se concentrem mais no paciente e menos na papelada.
- Segurança das Informações: Garantia de que as informações pessoais dos pacientes estão protegidas.
- Otimização do Processo: Facilitando a realização da anamnese clínica, levando a diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes.
Com isso, a realização da anamnese clínica se torna ainda mais fácil e pode te levar a um diagnóstico preciso e a um tratamento eficaz. Utilize as etapas descritas neste guia para aprimorar seu atendimento e oferecer um cuidado de excelência aos seus pacientes. Solicite já uma demonstração gratuita do Prontuário Eletrônico do Clínica nas Nuvens e tenha na sua clínica o melhor software para gestão do mercado.
