O arquivo médico é um conjunto de documentos que registram todo o histórico do paciente em relação aos cuidados de saúde recebidos. Esses documentos incluem desde informações pessoais até outros registros relevantes sobre a saúde do paciente.
O arquivamento de documentos médicos é essencial para o bom funcionamento de um sistema de saúde. Isso porque esses documentos são a base para a tomada de decisões clínicas. Mas como fazer a gestão correta de arquivo médico? Continue a leitura e saiba mais.
A importância do cuidado com arquivos médicos
Existem algumas práticas e normas que orientam o arquivamento de documentos médicos, incluindo a Lei Geral de Proteção de Dados e a Resolução CFM nº 1638/2002, que estabelece diretrizes para a guarda de prontuários médicos.
Essas normas estabelecem, por exemplo, que os documentos médicos devem ser arquivados em locais seguros e protegidos contra acesso não autorizado. Dessa forma, o acesso a esses documentos deve ser restrito apenas aos profissionais de saúde que estão diretamente envolvidos no cuidado do paciente.
Além disso, existem diferentes tipos de arquivamento de documentos, dependendo do contexto em que são gerados e utilizados. O arquivamento em papel é um dos mais antigos e ainda é amplamente utilizado. Nesse caso, os documentos são impressos e armazenados em pastas ou prontuários físicos.
Já o arquivamento eletrônico, que é mais recente, envolve a digitalização de arquivo médico e seu armazenamento em sistemas informatizados, permitindo que os profissionais de saúde possam acessá-los de forma remota.
Quais documentos são considerados arquivos médicos?
Basicamente, todos os documentos que fazem parte da rotina clínica podem ser considerados arquivo médico. A seguir, confira um pouco mais sobre os principais documentos.
- Prontuário médico: é o registro completo de todas as informações relevantes sobre o paciente, incluindo histórico médico, diagnósticos, exames, prescrições, procedimentos realizados, entre outros.
- Recibos e prescrições médicas: são os documentos que registram as medicações prescritas para o paciente, incluindo dosagem, tempo de uso e outras informações relevantes.
- Laudos e resultados de exames: são os registros dos resultados de exames realizados pelo paciente, incluindo análises laboratoriais, imagens de raio-x, ressonância magnética, entre outros.
- Relatórios de internação e alta hospitalar: são os documentos que registram as informações sobre a internação do paciente, incluindo diagnóstico, tratamento realizado e outras informações.
- Anotações de enfermagem: são os registros das intervenções realizadas pela equipe de enfermagem durante o cuidado do paciente.
- Comunicações entre profissionais de saúde: incluem informações trocadas entre os diferentes profissionais envolvidos no cuidado do paciente, como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros.
Como organizar a armazenar arquivos médicos?
A melhor maneira de organizar e armazenar documentos médicos pode variar dependendo do tipo de documento e da estrutura do sistema de saúde. No entanto, existem algumas práticas que podem ajudar a garantir a organização e a segurança dos documentos.
- Usando um sistema de identificação: é importante identificar claramente cada documento com informações relevantes, como nome do paciente, dados de emissão, tipo de documento e outras informações necessárias para a sua identificação.
- Separar os documentos por categorias: os documentos podem ser separados em categorias, como prontuário do paciente, receituários e prescrições médicas, laudos e resultados de exames, relatório de internação e alta hospitalar, anotações de enfermagem, entre outros. Essa separação ajuda a encontrar rapidamente os documentos desejados.
- Usando sistema eletrônico de armazenamento: o uso de sistemas informatizados para armazenamento de informações clínicas pode facilitar muito a organização e o acesso. Esses sistemas permitem a digitalização e o armazenamento de documentos em formato eletrônico, o que elimina a necessidade de arquivamento em papel. Além disso, esses sistemas oferecem recursos de busca e filtragem que permitem uma localização rápida dos documentos.
- Adotar medidas de segurança: é importante adotar medidas de segurança para proteger a confidencialidade e a integridade dos documentos. Isso inclui o armazenamento em local seguro, o controle de acesso aos documentos, o uso de senhas e a realização de backups regularmente.
De que forma a tecnologia pode auxiliar na gestão de arquivos médicos?
O uso da tecnologia para o arquivamento de documentos médicos traz diversas vantagens na comparação ao armazenamento em papel. Algumas dessas vantagens incluem:
- Facilidade de acesso: com o armazenamento digital, é possível acessar os documentos médicos de forma rápida e fácil, sem a necessidade de buscar em pastas e arquivos físicos.
- Redução do espaço físico necessário: o armazenamento em papel requer um espaço físico significativo para a guarda dos documentos, enquanto o armazenamento digital permite que toda a informação seja armazenada em um servidor ou nuvem.
- Melhor organização: com o uso de softwares especializados para a gestão de documentos médicos, é possível organizar os registros de forma mais eficiente e categorizá-los por tipo de documento, dados, nome do paciente, entre outras informações relevantes.
- Mais segurança: o armazenamento digital pode oferecer mais segurança para os documentos médicos, uma vez que é possível estabelecer diferentes níveis de acesso aos registros, criptografar os arquivos e implementar medidas de segurança para proteger a privacidade do paciente.
- Facilidade de compartilhamento: com o armazenamento digital, é possível compartilhar facilmente os registros médicos com outros profissionais de saúde, desde que haja autorização do paciente. Isso pode facilitar a coordenação do cuidado e permitir uma melhor comunicação entre os diferentes membros da equipe de saúde envolvidos no atendimento do paciente.
- Redução de erros: com o armazenamento digital, é possível reduzir a possibilidade de erros na leitura e interpretação dos registros, uma vez que a informação é organizada de forma clara e padronizada, além de ser possível implementar validações automáticas para evitar erros de digitação, por exemplo.
- Sustentabilidade: o armazenamento digital de documentos médicos contribui para a sustentabilidade do meio ambiente, uma vez que reduz a necessidade de impressão em papel e consequente produção de resíduos.
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