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Legislação sobre prontuário eletrônico: saiba tudo sobre o assunto

Legislação sobre prontuário eletrônico: saiba tudo sobre o assunto

A digitalização das instituições de saúde já é uma realidade. Seja em uma clínica ou em uma grande rede hospitalar: o uso de sistemas de gestão proporciona melhorias em automação, a exemplo do prontuário eletrônico.

Além de representar um recurso importante para o dia a dia da prática médica, o prontuário digital é peça fundamental no âmbito jurídico. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2017 ocorreram cerca de 26 mil processos médicos. Nesse cenário, o prontuário representa um documento valioso tanto para assistência em saúde, como também para questões legais.

Para ajudá-lo a entender mais sobre o tema, preparamos este artigo. Você sabe quais parâmetros o prontuário eletrônico deve contemplar para que seu uso eletrônico seja legalizado? Continue a leitura e entenda mais sobre o assunto!

Entenda o conceito de prontuário eletrônico

A palavra prontuário veio do latim promptuarium, referindo-se à determinado local onde objetos eram armazenados. No ponto de vista da área da saúde (e, fazendo uma analogia ao conceito), são as informações associadas ao plano de cuidado de saúde do paciente que ficam armazenadas.

Engana-se quem pensa que esse registro tem sido feito apenas nas décadas mais recentes. Desde a Grécia Antiga já existia o hábito de manter os dados de evolução dos enfermos, anotados em determinado local.

Com o passar dos anos, houve o aprimoramento do registro. O principal ponto de avanço foi a sistematização que passou a ocorrer, de modo que as informações deixaram de ser feitas em um curso livre e passaram a ser padronizadas.

Em 2002, o Conselho Federal de Medicina divulgou uma resolução a fim de definir questões sobre o uso do prontuário. Associado a isso, o Ministério da Saúde também preconizou algumas informações sobre o paciente que seriam imprescindíveis para o registro.

A princípio, muito se ouvia falar sobre “prontuário médico”. Porém, o termo é ligeiramente equivocado, pois o documento é, na verdade, do paciente. Além disso, também pode ser utilizado com finalidade de pesquisas em saúde e para situações jurídicas.

As funções básicas consistem em:

  • possibilitar que seja feito uma assistência em saúde continuada;
  • documentar cada ação de cada profissional diante daquele paciente.

Com o registro seguro e bem orientado, é possível manter a qualidade dos dados inseridos, bem como preservar tais informações. Elas são obtidas por meio de relatos, imagens, exames e demais cuidados prestados por diferentes serviços.

Embora tenha como objetivo viabilizar a comunicação entre os mais diversos profissionais envolvidos na assistência ao indivíduo, o prontuário tem caráter sigiloso e legal, ou seja, pode ser utilizado em processos jurídicos.

Ainda sobre o processo de digitalização do prontuário, é importante observar que a abrangência desse recurso envolve tanto a rede privada como também a pública, por meio do e-SUS. E auxilia não só no acesso à informação, como na gestão e otimização dos atendimentos.

Ressalta-se que tal digitalização passa por melhorias desde o final do século XX, quando iniciaram os estudos sobre a área. De lá para cá, foram publicadas diversas resoluções a fim de estabelecer critérios de utilização.

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Conheça a história do recurso

Como comentamos, a história do prontuário teve início na Grécia Antiga, quando detectou-se a necessidade de registrar a evolução dos doentes.

O pensamento foi reforçado durante a Guerra da Criméia, quando Florence Nightingale (precursora da enfermagem), defendeu fortemente a manutenção de registros hospitalares. O avançar dos séculos viabilizou a padronização do prontuário, aprimorando o documento para a estrutura que é conhecida atualmente.

Como ocorreu sua digitalização?

Desde a década de 60 os sistemas de informação já começaram a atuar na área da saúde, mas inicialmente não havia associação com clínica do paciente. Dez anos mais tarde, o National Center for Health Services Research and Development organizou um evento para definição da estrutura para digitalização dos prontuários.

O grande marco do estudo em questão se deu nos anos 90 com a publicação do livro “The Computer-based Patient Record – An Essential Technology for Health Care”, no qual é possível encontrar orientações para a prática e definições de melhorias esperadas para o uso do recurso.

Naturalmente, a função do prontuário também mudou ao longo dos anos. Sem dúvidas, armazenar informações continua sendo o foco principal, mas o recurso não se limita a isso. A documentação permite um cuidado continuado, pois possibilita que diferentes profissionais envolvidos compartilhem as informações pertinentes.

De um simples papel em que havia registros, o prontuário assumiu a função de centralizar as informações sobre o paciente por meio de uma interação dinâmica entre homem e máquina.

Saiba como ele foi implementado no Brasil

Em 2002, o CFM divulgou uma resolução com o intuito de trazer informações sobre a utilização do prontuário, focando na sua estruturação e nos seus objetivos. Porém, apenas em 2007, foi divulgada uma resolução específica para o prontuário eletrônico, momento no qual a prática começou a ser legalizada no país.

Portanto, aprovou-se a digitalização e o uso de sistemas de informação, com o intuito de documentar as informações dos pacientes e viabilizar a troca de informações de maneira identificada, tudo isso com a eliminação do papel.

Essa medida foi justificada por alguns motivos importantes:

  • O primeiro deles era o avanço tecnológico. (a partir do momento que a tecnologia conseguia oferecer um armazenamento seguro de dados, ela passou a ser considerada uma grande aliada para a documentação);
  • Devido ao aumento crescente no volume de documentos armazenados por parte das instituições de saúde. (A digitalização seria importante tanto para a acessibilidade como também para maior organização).

Nesse momento já existia a preocupação em relação à privacidade dos dados. Na época, o CFM realizou uma parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) e, juntos, elaboraram uma certificação digital. Por meio dela, foram estabelecidos critérios cujo cumprimento permitia a eliminação dos prontuários de papel e um dos parâmetros indicados era justamente o nível de segurança do armazenamento.

Entenda como atua a legislação no país

Como o prontuário eletrônico tornou-se uma realidade no sistema público e privado, foi necessário o estabelecimento de regras e leis que adequassem as atividades às normas do país.

A resolução do CFM de 2007, por exemplo, contou com algumas mudanças. Talvez, a mais importante delas é que não há mais a necessidade de certificação para implementar o prontuário eletrônico em um sistema de gestão.

Em 2018 ocorreu, também, uma decisão marcante: a legalidade jurídica do prontuário passou a ser assegurada, mesmo que não tenha a certificação mencionada. A Lei nº 13.787/2018 define o prontuário como peça fundamental para o atendimento contínuo do paciente, apresentando diretrizes sobre a digitalização utilização e armazenamento das informações.

É importante ressaltar que há um crescente número de processos no tocante da prática médica. O prontuário é um documento que pertence ao paciente, mas que assegura ao médico sua integridade diante dos registros.

Dentre as principais questões legislativas, podemos citar:

  • Foi estabelecido o prazo de 20 anos para a manutenção do prontuário eletrônico. Após esse período o documento (digitalizado ou de papel) pode ser eliminado. Outra alternativa é a devolução das informações ao paciente;
  • O certificado digital utilizado deve estar adequado às normas da ICP – Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras);
  • A alteração do prontuário pode ser entendida como litigância de má-fé, com a possibilidade de seis anos de reclusão ou multa (em acordo com o Art. 297 do Código Penal). Por isso, é fundamental o registro e acompanhamento com qualidade técnica e ética médica. Embora seja tarefa do profissional, é importante observar que a a plataforma de preenchimento deve contar um layout e organização que possibilitem essas duas premissas.
  • O CFM determina que a organização do prontuário deve permitir fácil leitura e interpretação, além do acesso à auditores e autoridades. Na ordem das informações, o prontuário deve apresentar: anamnese e exame físico, folhas de prescrição e folhas de assentamento evolutivo.

Ainda sobre esse aspecto, cabe observar que é necessária a observância obrigatória da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGDP – Lei nº13.709/2018). Entenda um pouco mais:

Saiba o que diz a Lei Geral de Proteção de Dados

Conforme abordado, a necessidade de certificação foi anulada em agosto de 2018. Nesse mesmo momento, foi promulgada a Lei Geral de Proteção de Dados, que atua justamente com o intuito de proteger as informações inseridas nos mais diversos sistemas.

A digitalização do documento deve garantir 3 critérios em relação ao documento original:

  • integridade;
  • autenticidade;
  • e confidencialidade.

Sendo assim, no momento em que é feita a digitalização, todas as informações contidas no documento original devem ser repassadas na íntegra. Esse processo deve obedecer os pré-requisitos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).

O armazenamento da informação deve proteger, a princípio, do acesso a elas. Antes da digitalização, os dados passavam por diversas pessoas, retratando uma segurança vulnerável. Agora, não só o acesso deve ser monitorado, mas também a alteração das informações.

O prazo para eliminação do prontuário de papel é de 20 anos a partir do último registro. A eliminação deve ser feita de modo a continuar assegurando a privacidade dos dados. Uma alternativa à destruição, é devolver ao paciente o documento que é seu por direito.

A Lei Geral de Proteção de Dados entra em vigor 24 meses após sua publicação. Sendo assim, os sistemas têm até agosto de 2020 para se adequarem aos pré-requisitos por ela estipulados. É importante que os softwares estejam de acordo com os parâmetros estabelecidos, pois caso haja algum vazamento de informações ou inconsistência no sistema, haverá punição por meio de multa.

Conheça algumas ferramentas do prontuário eletrônico do Clínica nas Nuvens

Diante de todas as orientações feitas pelo CFM e pela Lei Geral de Proteção de Dados, o software Clínica nas Nuvens se adequou aos critérios indicados.

O primeiro passo foi a implementação do certificado digital do médico, bem como sua assinatura digital. O certificado em questão é o A1, que é o documento digital gerado e também armazenado no próprio computador. O sistema possibilita que o armazenamento seja feito em um storage específico, protegido por meio da criptografia e salvo como .pdf.

Considerando o formato de salvamento do arquivo, é possível fazer o download do mesmo. Assim, caso o paciente o solicite, não é difícil realizar o envio. Porém, é preciso ter atenção com uma coisa: a legislação orienta que nunca haja uma alteração após geração do .pdf. E assim é feito.

Caso haja a necessidade de corrigir determinado erro, é preciso justificar o motivo pelo qual será realizada a modificação. O próprio sistema gerencia todo esse trâmite necessário. Após isso, gera novamente a assinatura digital e mais uma vez é assegurada a integridade do documento e a legalidade jurídica dele.

Conheça as vantagens do recurso para as clínicas

Agora que você conhece a história do prontuário eletrônico do paciente e como ele é atualmente implementado no Brasil, vamos abordar quais são as vantagens do seu uso. Confira!

Armazenamento seguro e criptografado

Com os prontuário de papel, o armazenamento era feito da seguinte maneira: o profissional preenchia de acordo com informações obtidas na consulta e ficava sob responsabilidade de outro colaborador arquivar junto aos demais registros.

Durante esse processo, havia um grande risco de vazamento de informações, considerando a proteção vulnerável diante de cada etapa até que ele fosse guardado até mesmo o próprio local de armazenamento.

Com o prontuário eletrônico não há a necessidade de o documento passar por diferentes pessoas até que seja de fato guardado. Na verdade, tudo é feito a partir do equipamento com acesso ao software para clínica, associando a isso a criptografia que garante ainda mais a segurança contra vazamentos e extravios.

Ressalta-se também que o prontuário eletrônico pode ser salvo em nuvem ou passar por backups diários. A grande vantagem disso é a proteção contra uma possível perda dos arquivos, de modo que a recuperação minimiza o impacto em caso de algum acidente com o armazenamento dos arquivos.

Acesso às informações a qualquer momento

O uso do prontuário de papel mantém a informação concentrada em um documento cujo acesso não pode ser remoto. Caso determinado dado precisasse ser acessado, era imprescindível a presença física do documento.

Por meio do prontuário eletrônico, o acesso remoto foi viabilizado. O primeiro grande beneficiado com isso é o paciente, considerando que o documento é seu por direito e assim pode requerer independentemente de onde esteja.

Além disso, evita com que as mesmas informações sejam sempre coletadas, poupando tempo nas consultas posteriores. É importante ressaltar que em casos de urgência, por exemplo, nem sempre é possível que o paciente estabeleça uma comunicação. Então, acessar o histórico já salvo no prontuário eletrônico se mostra essencial.

Para a equipe de cuidados, a acessibilidade garantida permite que haja o acompanhamento contínuo no plano de cuidados, deixando de ser uma assistência pontual e passando a ser longitudinal. Além disso, contar com um sistema que realiza o processamento contínuo e em tempo real é um ponto de suma importância na assistência prestada.

Praticidade no manuseio dos dados

Imagine só como era feita a busca uma determinada informação específica quando era utilizado o prontuário de papel. Saber exatamente a data da consulta e correr o risco de nem todas as informações estarem anotadas tornava o processo muito mais difícil.

A manutenção do histórico não é importante apenas nos casos que o próprio paciente não pode fazer o relato. É importante também para que o profissional tenha amplo acesso aos dados prévios que podem impactar diretamente na assistência a ser prestada no momento.

Portanto, garante uma otimização do tempo, tanto no aspecto de não necessitar a obtenção de dados repetidos como também no que diz respeito à busca de informações, as quais estarão centralizadas em um local e basta acompanhar o histórico para ter acesso ao quadro clínico de modo cronológico.

Maior durabilidade e legibilidade dos dados

Como dito, a maneira como eram arquivados os prontuários de papel tornavam eles vulneráveis aos extravios e ao vazamento de informações. Porém, além da integridade de dados, acometia também a vulnerabilidade diante das ações do tempo.

Isso quer dizer que passavam por um processo de deterioração que poderia prejudicar a leitura posterior. Vale ressaltar que eram também muito propensos a acidentes, seja com líquidos, seja com queimadas, seja com rasgos e demais aspectos físicos que poderiam destruir o documento. O prontuário eletrônico fica isento desse tipo de problema.

Outro ponto que o registro digital oferece maior segurança é no momento da prescrição de medicamentos e solicitação de exames. Sabe-se que a letra dos médicos é conhecida pela ilegibilidade e, no prontuário de papel, poderia levar a sérias consequências caso não fosse compreendida, como a administração errada de medicamentos.

Possibilidade de gerar relatórios

Mais importante que armazenar as informações, está no que é possível fazer com elas. Se elas não passassem nenhum conhecimento, seriam meros dados armazenados. Mas elas têm importante papel para a compreensão do perfil da população atendida.

Por meio dos relatórios obtidos, é possível determinar características marcantes dos atendimentos. Uma delas é identificar os diagnósticos mais comuns. A partir disso, levantam-se questionamento, como: “por que essa enfermidade acomete tanto?” ou “o que pode ser feito para diminuir a incidência?”.

Além disso, pode indicar também os medicamentos mais prescritos e, assim como ocorre com os diagnósticos mais comuns, pode auxiliar no planejamento de medidas diante do fato. Por fim, também pode fazer um levantamento sobre os atestados mais frequentes, levando à uma proposta de intervenção a isso.

Recurso para anexação de exames

Pense o quanto seria desgastante para o paciente carregar consigo em todas as consultas os exames de imagem e laboratoriais já feitos. Embora os laudos sejam anotados no prontuário de papel, às vezes é necessário que o médico analise novamente as imagens. O que fazer se o paciente não estiver portanto o exame em questão?

A solução que o prontuário eletrônico possibilita é permitir que seja anexado junto a ele os exames realizados. A vantagem disso vai muito além de evitar que o paciente precise levar sempre os mesmos exames.

Na verdade, um ponto de suma importância do recurso é evitar que sejam solicitados sempre os mesmos exames, eliminando a redundância de informações e diminuindo os gastos com a saúde. De fato, em algumas ocasiões é necessário sim repetir determinado exame a fim de acompanhamento ou esclarecimento, mas evita que isso seja feito de maneira inadvertida.

Conheça o Prontuário Eletrônico

Integração entre serviços

Por fim, vamos ressaltar as integrações que possibilita. A primeira deles é dentro da própria clínica, como ocorre com a agenda do médico. Se nela atuam diferentes serviços, todos eles terão acesso ao prontuário, de acordo com as devidas permissões, sem precisar que um papel seja carregado a todo momento de um setor para outro.

A segunda delas é entre as diferentes instituições de saúde. Nem sempre todos os serviços em saúde se concentram em um mesmo local, de modo que outros estabelecimentos precisam ter acesso ao histórico do paciente. O prontuário eletrônico viabiliza isso, sendo fundamental para o cuidado continuado e para oferecer suporte na tomada de decisões que se baseia no histórico como um todo.

A integração também não se limita aos serviços de saúde que atuam diretamente na prática clínica. A geração de relatório já mencionada permite que haja uma importante parceria com as instituições responsáveis pela saúde pública como um todo, as quais realizam estudos epidemiológicos e propõe intervenções de acordo com os conhecimentos obtidos a partir dos dados.

Viu só como as vantagens conseguem abrangem os estabelecimentos de saúde e a população de maneira geral? Para que o prontuário eletrônico possa ser implementado, basta ter um sistema que siga os critérios exigidos pela legislação. Assim, a qualidade das informações será assegurada, bem como a validade jurídica, protegendo tanto a imagem do médico como também a do paciente diante de alguma situação adversa.

Não perca mais tempo e implemente esse recurso em sua clínica! Entre em contato conosco agora mesmo e saiba como o Clínica nas Nuvens pode ajudar a alavancar seu negócio!

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André Luiz Forchesatto

André Luiz Forchesatto

André Luiz Forchesatto é especialista em Ciência da Computação pela Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC). É CEO do Clínica nas Nuvens, um software médico online completo para o gerenciamento de clínicas e consultórios.