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nov 26
TISS e TUSS: veja um guia com tudo o que você precisa saber

TISS e TUSS: veja um guia com tudo o que você precisa saber

A padronização é importante para a qualidade, em todos os aspectos. No ramo de saúde, essa também é uma característica presente. Basicamente, o TISS e o TUSS exercem esse papel no segmento de saúde suplementar, por meio de guias completas.

Esses são recursos que devem ser elaborados de forma robusta, já que garantem a esquematização e a estruturação da documentação sobre os atendimentos de saúde. É essencial que todo profissional de saúde conheça as suas características, de modo a cumprir todas as obrigações.

Para ajudá-lo nessa tarefa, preparamos este conteúdo com tudo o que é preciso saber sobre TISS e TUSS. Continue a leitura e descubra como utilizar esses elementos da maneira correta!

O que é o TISS?

O TISS é uma sigla que corresponde à Troca de Informação de Saúde Suplementar. Ela foi instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estabelece o fluxo de informações que ocorre entre os prestadores de serviços de saúde, as operadoras privadas e a ANS.

A criação do primeiro modelo aconteceu em 2007 e, desde então, o documento já passou por algumas transformações. Sendo assim, é muito importante ficar atento às modificações nos modelos, de modo a garantir o envio mais atualizado.

O modelo foi inspirado em outros países, como Estados Unidos e Canadá. As áreas de saúde desses países contam com um sistema robusto e padronizado de comunicação. Então, o Brasil realizou uma consulta pública, que deu origem ao padrão TISS.

Como é organizado?

Antes do surgimento da TISS, os convênios de saúde eram os principais responsáveis por criar guias de atendimento. Elas eram os documentos que faziam a autorização da consulta ou procedimento e que, posteriormente, eram enviadas para a ANS. No entanto, o surgimento do TISS fez com que isso mudasse. Agora, há uma estruturação completa entre os campos que devem ser preenchidos, o que determina o envio padronizado dos dados.

O faturamento é feito de forma eletrônica. Ao final do preenchimento desse “relatório”, há a geração de um arquivo XML. Em uma analogia, é um processo semelhante ao que acontece com a emissão de notas fiscais eletrônicas. Esse arquivo deve, então, ser enviado para o convênio médico que, posteriormente, enviará para a ANS.

A princípio, há uma divisão sobre componentes organizacionais, de conteúdo e estrutura, de conceitos de saúde, de segurança e de comunicação. Além disso, há guias específicas que devem ser preenchidas. A seguir, entenda os dados principais e quais são os elementos que exigem atenção.

Guia de Consulta

Essa é utilizada para aquelas que são realizadas em consultórios e de forma eletiva. Há algumas informações incluídas, como o tipo de logradouro, de consulta e de doença, bem como o conselho correspondente de quem faz o atendimento.

A intenção é compreender qual atuação foi executada em determinado momento e por qual profissional.

Guia de Solicitação de Serviços Profissionais

Também recebe o nome de Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT/) e tem o objetivo de informar ao convênio quais foram os procedimentos executados durante a consulta.

Essa guia é empregada, por exemplo, para solicitar autorização de cobranças com certos procedimentos. Também garante o pagamento de serviços profissionais, exames e alguns procedimentos nos pacientes que não está internado.

Na ocorrência da atuação de algum profissional que leve à cobrança de honorários separados, os procedimentos devem estar discriminados no quadro de identificação adequado.

Guia de Serviços Profissionais

Quando ocorre a autorização para a realização, é fundamental informar qual foi o tipo de atendimento executado.

Entre os dados, estão o indicador de acidente, o tipo de doença e o de acomodação — como em uma pequena cirurgia, por exemplo. Também é preciso apontar a saída na guia, o logradouro e o conselho profissional.

Guia de Solicitação de Internação

Tanto em casos eletivos como urgentes, é preciso solicitar a autorização para internação ou mesmo atendimento domiciliar. O objetivo é prosseguir o tratamento ou diagnóstico hospitalar, com tudo devidamente registrado.

Novamente, é preciso informar o indicador de acidente, o tipo de doença, de atendimento e de acomodação. Ainda é necessário incluir a saída da guia e o conselho profissional.

Guia de Resumo de Internação

Quando o processo de internação é finalizado, é necessário fazer o faturamento com os conhecimentos referentes.

Considerada a mais complexa, é preciso enviar um volume maior de informações. As básicas são o tipo de doença, de logradouro, o conselho profissional e o tempo de doença. Ainda é necessário especificar a via de acesso, a técnica utilizada, a posição do especialista na equipe e o motivo da saída da internação.

Guia de Honorário Individual

Com o principal objetivo de estabelecer e acompanhar os valores pagos, essa etapa é indispensável para o faturamento. Nesse caso, ela só é utilizada quando o valor é pago para o profissional sem intermédio da clínica ou hospital.

As tabelas incluem o tipo de doença e de emissão, a técnica empregada, a posição e o conselho profissional, entre outros elementos básicos, como o logradouro.

Demonstrativo de Pagamento

Em uma espécie de extrato, é um modelo padronizado que indica quais foram os procedimentos realizados e suas justificativas. A partir disso, a operadora de saúde autoriza ou não o pagamento, de acordo com cada caso.

Quando é enviado do convênio para o prestador de saúde, conta com todos os dados apresentados na guia, a autorização (ou não) sobre o pagamento e os valores devidos. Assim, serve como um elemento de acompanhamento.

Nessa área, também surgem as glosas. Quanto a isso, são indicados os valores que não serão recebidos devido a algum problema ou inconsistência.

Guia de Tratamento Odontológico

Não são apenas os médicos que utilizam o TISS, já que a odontologia também recorre a essa possibilidade. A guia é usada tanto em clínicas quanto em consultórios e ajuda a entender melhor o padrão de atendimento.

As informações são simples e incluem o tipo de logradouro, o conselho profissional e as faces dos dentes de cada tratamento.

O que diz a legislação?

Os padrões TISS e TUSS são obrigatórios por lei. No caso do TISS, é a Resolução Normativa n° 305/2012 que estabelece esse elemento de forma legal.

A legislação específica, por exemplo, que é vedada a alteração do documento por parte das operadoras de saúde. Também é obrigatório respeitar o padrão atualizado pela ANS e realizar a comunicação por meio dos arquivos XML.

Um dos pontos que merece mais atenção é a penalidade prevista para a não observância das obrigações. Isso pode resultar em processos administrativos, bem como a aplicação de penalidades, como multas diárias.

Quais são seus benefícios?

Apesar de se tratar de uma determinação por lei, a adoção de padrões TISS e TUSS é benéfica em vários sentidos. No caso do TISS, de forma específica, o faturamento dentro do que prevê a lei traz muitos pontos positivos para todos os envolvidos nos procedimentos de saúde privada. A seguir, veja quais são as vantagens de adotar esses elementos.

Padroniza a coleta e a análise de dados

Um dos maiores objetivos da criação e da adoção do TISS é garantir uma padronização das informações. Como todos os prestadores de serviço de saúde utilizam o modelo, os convênios conseguem fazer uma avaliação muito mais eficiente.

O mesmo vale para a ANS. O envio por parte das operadoras de saúde é facilitado, o que permite que o órgão faça um acompanhamento efetivo. Além de tudo, é um jeito de garantir o cumprimento das obrigações e de regulamentar o setor de forma ampla.

Oferece um conhecimento aprofundado sobre a saúde

Outro ponto positivo em relação à adoção do TISS é que, com a padronização, é possível ter um conhecimento maior quanto à saúde suplementar. Afinal, como as informações aparecem padronizadas, dá para estabelecer parâmetros e comparações em relação ao desempenho.

Graças a isso, a ANS consegue obter um conhecimento ampliado sobre o estado da saúde suplementar no Brasil. É possível criar perfis demográficos, compreender quais são os elementos mais solicitados e quais são as necessidades. Tal questão ajuda a definir novas regras, como expandir o rol de procedimentos autorizados. Além de tudo, é uma medida que permite gerar melhores políticas de saúde.

Elimina a necessidade de usar papel

Para o profissional de saúde, realizar o faturamento do TISS é muito benéfico do ponto de vista da economia. Como o procedimento é eletrônico, há uma redução no uso de papel. Isso diminui os gastos e a dificuldade com o processo de armazenamento, por exemplo.

Também é uma mudança que favorece a sustentabilidade. Com menos desperdícios, a atuação se torna até amiga do meio ambiente.

Acelera a comunicação e a autorização

O faturamento do TISS ocorre de forma prática, com o envio das informações acontecendo em poucos instantes. Graças à aceleração da comunicação, a autorização também é oferecida de modo muito mais simples.

Isso significa que, na hora de conseguir o aceite do convênio para um exame ou uma internação, é preciso esperar menos tempo. A apresentação clara dos elementos também ajuda a evitar ambiguidades, o que aumenta as chances de obter a resposta positiva.

Diminui os riscos de fraudes e erros

Para completar, o TISS tem como um dos objetivos principais garantir total confiabilidade a respeito dos dados. Ou seja, é um mecanismo que ajuda a manter o controle sobre o que realmente foi executado.

Como tudo acontece de maneira eletrônica, há chances reduzidas de ocorrerem erros quanto ao preenchimento dos dados ou de criar guias que não incluem as informações necessárias. Trata-se de algo benéfico para todos os envolvidos, pois aumenta a segurança e traz maior confiabilidade sobre o que é apresentado.

O que é o TUSS?

O TUSS é um acrônimo para Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. Basicamente, trata-se de um recurso que serve para padronizar todos os termos e elementos que devem ser apresentados na relação entre prestadores de serviço de saúde, convênios médicos e ANS.

A ligação entre TISS e TUSS é direta. Afinal, a tabela de padronização de terminologia é integrante do TISS, de modo a oferecer um nível ainda maior de classificação e estruturação das informações.

A adoção do TUSS se tornou obrigatória a partir de 2010. Assim, todos os envolvidos devem utilizar a padronização na apresentação dos procedimentos e solicitações, em geral.

Como ele funciona?

O TUSS tem o principal objetivo de orientar na hora de fazer o preenchimento do TISS. Com o uso dos termos certos, a comunicação fica adequada e padronizada.

Para que isso seja possível, ele se baseia na 5ª edição da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. Esse elemento revisado inclui diversos conceitos, que servem para estruturar a padronização utilizada pela ANS.

Para garantir a eficiência nesse sentido, o TUSS é dividido em grupos, subgrupos, procedimentos e códigos. Na sequência, descubra quais são os aspectos principais.

Consultas

Esse grupo é composto por todos os procedimentos referentes à avaliação inicial, ao diagnóstico e/ou ao acompanhamento do paciente.

Inclui, por exemplo, os atendimentos no consultório, em domicílio ou a visita hospitalar. Também fazem parte desse grupo a remoção e o acompanhamento de paciente, além de assistência geriátrica, pediátrica ou obstétrica.

Procedimentos clínicos ambulatoriais

Correspondem às intervenções realizadas para garantir o atendimento e a reabilitação dos pacientes.

Na etapa de avaliações, estão incluídos procedimentos como a avaliação nutricional ou a atuação pós-transplante. Já a monitorização é composta, por exemplo, pelo acompanhamento ambulatorial da pressão arterial.

A reabilitação é dividida em seções e visa permitir a retomada de funções específicas de saúde. É o caso das atividades de postura, o atendimento de fisioterapia e até a confecção de próteses. Esse é um dos maiores subgrupos do TUSS e inclui um grande volume de informações.

Medicina laboratorial

Nesse caso, o grupo inclui todos os exames que podem ser realizados para ajudar na identificação de doenças, por exemplo. Há a divisão em subgrupos como bioquímica, hematologia laboratorial e endocrinologia laboratorial, entre outros. Os exames que podem ser feitos incluem o de nível de proteínas, o de total de cortisol livre e a curva glicêmica, por exemplo.

Também há a padronização em relação a vários outros sistemas do organismo, como o reprodutor ou cardiovascular, que formam grupos. Há, ainda, definições quanto à medicina genética, exames específicos e assim por diante.

Como implementar?

Para realizar a implementação do TUSS, é imprescindível conhecer a legislação, em primeiro lugar. A Resolução Normativa n° 305/2012 é o elemento principal. Ela veio para revogar a Resolução Normativa n° 190/2009, que estipulava certas questões sobre o padrão TISS.

Para fazer a adoção, é muito importante acompanhar as atualizações oferecidas pela ANS sobre a terminologia. Também é facultado o estabelecimento de termos que não contemplam certos pontos. Por outro lado, não é permitido criar um termo próprio se ele já estiver definido de um jeito oficial.

Os elementos, então, devem ser utilizados de modo a preencher as guias específicas no TISS, como ao incluir o código referente a cada informação necessária. Dessa forma, o envio acontece conforme o esperado.

Qual sua importância?

Quando se fala em TISS e TUSS, eles ajudam a garantir uma comunicação muito efetiva. A padronização de termos, especificamente, traz ainda mais benefícios e deve ser considerada da forma adequada. Para entender a importância do TUSS, veja quais são os principais pontos que justificam a sua maior relevância.

Harmoniza a comunicação

Em primeiro lugar, o uso de uma tabela padronizada sobre procedimentos e elementos do atendimento em saúde faz com que a comunicação fique harmonizada. Todos usam os mesmos termos, o que evita ruídos na troca de informações.

Como há a padronização dos termos, não há o risco de haver confusões. Pense, por exemplo, no caso de um profissional de saúde que faz o uso de TISS e TUSS no faturamento da guia. A operadora não ficará confusa sobre qual foi o procedimento realizado e, assim, a comunicação ocorre sem problemas.

Simplifica a burocracia em todos os pontos

Inclusive, o fato de a troca de informações ser facilitada contribui para tornar cada etapa muito mais simples. Já que não ocorrem ambiguidades, a liberação por parte do convênio acontece de maneira descomplicada. Quanto à comunicação com a ANS, há menos dúvidas sobre os dados apresentados.

Isso faz com que o uso desse mecanismo diminua a burocracia de forma geral. Assim, todos os agentes são beneficiados — desde o órgão regulamentador com a sua fiscalização até os profissionais da saúde e os seus pacientes atendidos.

Diminuição dos custos

Outro ponto muito positivo de adotar o padrão é que as chances de ocorrerem erros são diminuídas. Já que todos utilizam o mesmo padrão para incluir códigos e nomenclaturas, há um alinhamento com o preenchimento dos campos. Reduzindo as falhas, há menos retrabalho.

Para completar, a redução na burocracia faz com que se gaste menos tempo para o processamento de todas as informações. Como resultado, há uma diminuição no total dos gastos e um aumento na eficiência, em geral.

Como é comum que sejam processadas milhares de informações ao mesmo tempo, a padronização ajuda na identificação e no tratamento adequado dos dados.

Como o Clínica nas Nuvens pode ajudar?

Como o faturamento é eletrônico, a adoção de TISS e TUSS deve contar com ferramentas que facilitem o processo. Nesse sentido, ter um software de gestão médica é de grande ajuda. O recurso automatiza várias etapas, bem como garante maior confiabilidade nas informações enviadas.

Para o profissional de saúde, poder contar com o Clínica nas Nuvens é uma forma de descomplicar a adoção desses padrões obrigatórios. Com recursos completos, a solução ajuda a executar as etapas em vários sentidos.

Exportação de modo intuitivo

O principal foco de um profissional de saúde deve estar em atender bem os pacientes, certo? No entanto, a exigência de padronização quanto ao envio das guias eletrônicas pode distrair sobre esse aspecto.

Com o Clínica nas Nuvens, o problema é resolvido. O sistema de gestão permite exportar os dados de consulta no padrão TISS de forma intuitiva. Assim, o envio acontece conforme o exigido, sem nenhuma dificuldade.

Adoção do TUSS

Já que TISS e TUSS estão relacionados, o software também conta com uma tabela de terminologia completa e atualizada. Isso permite utilizar a terminologia adequada em todos os preenchimentos, sem dúvidas ou dificuldades. Trata-se, portanto, de um benefício que garante o respeito ao que manda a lei.

Também há integração entre a solicitação de exames com a nomenclatura padronizada. Assim, há máxima eficiência no faturamento do TISS.

Acompanhamento das glosas

Mesmo com todos os cuidados, pode ocorrer de o convênio rejeitar o faturamento da guia. Isso acontece, por exemplo, quando existe discrepância entre o plano contratado e o procedimento realizado.

Com o Clínica nas Nuvens, é possível acompanhar todos os elementos que foram rejeitados. Para completar, por meio de uma criação de guia com glosa é viável solicitar ao convênio uma reavaliação. Trata-se de algo que diminui o retrabalho, acelera o processo e desburocratiza a etapa de autorização.

Personalização de cadastro

Embora o TUSS ofereça uma lista completa com milhares de procedimentos, exames e etapas, nem todos são adequados para a sua clínica. Se todos ficam disponíveis, é mais difícil encontrar o que realmente faz sentido.

Já com o software, é possível personalizar o cadastro. Inclua apenas as especialidades e os procedimentos correspondentes à demanda do consultório. Com um sistema de busca fácil, fica ainda mais simples incluir a identificação.

Registro de dados eficiente

Para preencher várias guias do TISS, é comum ter que apresentar diversos dados referentes ao paciente e/ou à doença. Em certos casos, a etapa é recorrente, como no caso de pessoas que passam por consultas e, depois, por procedimentos. Separar essas informações a cada vez que devem ser preenchidas diminui a agilidade de atuação.

Com o software, por outro lado, tudo fica armazenado de um jeito mais simples. Assim, basta pesquisar as entradas de modo prático e fazer a inclusão, conforme o necessário.

Conclusão

A obrigatoriedade de TISS e TUSS é prevista por lei e visa promover máxima integração e padronização na comunicação. Com os procedimentos corretos e com a ajuda do software Clínica nas Nuvens, é possível cumprir essas exigências e obter todos os benefícios associados.

Para saber mais, entre em contato com a nossa equipe e veja como o nosso sistema pode ajudá-lo.

André Luiz Forchesatto

André Luiz Forchesatto é especialista em Ciência da Computação pela Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC). É CEO do Clínica nas Nuvens, um software médico online completo para o gerenciamento de clínicas e consultórios.

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